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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

CBAEM 2015: Resenha Científica – Obesidade e Demência

Simpósio CBAEM 2015 – Obesidade e Demência

Na manhã da quarta 12/08 ocorreu o Simpósio “Obesidade e Demência“, com a moderação do Dr. Albermar Harrigan (ES), presidente do CBAEM 2015, e da Dra. Juliana Peixoto (ES).

A Dra. Fernanda Felice (RJ) iniciou sua apresentação “Defeito de sinalização de insulina na Doença de Alzheimer” com uma retrospectiva histórica da associação entre diabetes e demência, com foco na Doença de Alzheimer. Citou estudos recentes que demonstram a correlação mesmo em idades precoces, em pacientes com diabetes tipo 1, e o impacto populacional no futuro. Os mecanismos incluem alterações no hipotálamo e hipocampo, resistência à insulina em nível cerebral e formação de placas amiloides.

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Escrito por admin em agosto 12th, 2015 :: Arquivado em CBAEM 2015,Obesidade
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Medicamentos ou Cirurgia para Controle dos Pacientes com Excesso de Peso e Diabetes Mal Controlados

Nesta postagem do blog da SBEM será comentado um estudo publicado no NEJM com resultados interessantes para serem considerados naqueles pacientes com diabetes, acima do peso, com diabetes não controlado e com o uso de múltiplas classes de medicamentos direcionados para a glicemia e para as outras comorbidades associadas ao excesso de peso.

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 3-Year Outcomes

Philip R. Schauer, M.D., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., John P. Kirwan, Ph.D., Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. Brethauer, M.D., Sankar D. Navaneethan, M.D., M.P.H., Ali Aminian, M.D., Claire E. Pothier, M.P.H., Esther S.H. Kim, M.D., M.P.H., Steven E. Nissen, M.D., and Sangeeta R. Kashyap, M.D. for the STAMPEDE Investigators

March 31, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401329

Foi publicado recentemente na  New England Journal of Medicine( NEJM) e apresentado no American College of Cardiology 2014 Scientific Sessions, os resultados de seguimento por 3 anos do STAMPEDE.  O estudo teve a primeira publicação no  NEJM em abril de 2012, no qual mostrava os resultados do 1º ano de seguimento.  Até o momento é o maior estudo randomizado prospectivo comparando a terapia clínica com a cirurgia bariátrica para controle do diabetes.

A pesquisa envolveu inicialmente 150 pacientes com excesso de peso e diabetes descontrolado. A média (± DP) de idade dos pacientes no início do estudo foi de 48 ± 8 anos, 68% eram mulheres, O nível médio inicial de hemoglobina glicada(HBA1C) foi de 9,3 ± 1,5%.

O IMC médio era de 36,0 (foram submetidos à cirurgia pacientes com IMC entre 27 à 43kg/m², sendo que 49 pacientes (36%) do total tinham IMC<35) e a duração prévia do diabetes era de 8,3 ± 5,1 anos, sendo que 43% dos pacientes fazia uso de insulina no início do estudo.

Não houve diferença significativa entre os grupos no início do estudo.  Expressivos 91% dos pacientes completaram 36 meses de follow-up.

Os pacientes foram inicialmente randomizados em três grupos:

  • 50 pacientes recebendo tratamento clínico intensivo (que incluiu modificação de estilo de vida com dieta e exercício, sensibilizadores de insulina, sulfoniluréias, incretinomiméticos e insulinoterapia)
  • 50 pacientes foram submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y-Roux (BPYR)
  • 50 pacientes foram submetidos à Gastrectomia Vertical (Sleeve)

O objetivo primário proposto neste estudo foi alcançar HBA1C inferior ou igual a 6,0%, uma meta agressiva comparando com as principais diretrizes clínicas vigentes no momento.

Após 3 anos de follow-up, o valor de  HBA1C de 6,0% ou menos foi alcançado em 5% dos pacientes com terapêutica clínica, em comparação com 38% dos pacientes submetidos ao Bypass (P <0,001) e 24,5% dos pacientes submetidos ao Sleeve (P = 0,012) com menor uso de medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina entre os pacientes de cirurgia.

O emagrecimento verificado nos pacientes cirúrgicos, com a redução do IMC, foi o único preditor significante para o objetivo primário.  A perda de peso (média em 3 anos, foi de 26,2 kg no BPYR, de 21,3 kg no Sleeve, em comparação com 4,3 kg para tratamento médico intensivo), foi muito correlacionada com a melhora do controle glicêmico. O tempo de diabetes, menor do que 8 anos, também foi fator preditor, mas somente entre os grupos dos tipos de cirurgia.

Os procedimentos cirúrgicos reduziram o número de agentes antihipertensivos e hipolipemiantes necessários, havendo também diminuição dos níveis de triglicerídeos e aumento de HDL-colesterol. Contudo, não houve redução significativa dos níveis de Pressão Arterial média e LDL-colesterol plasmático em comparação com os valores basais. O estudo da espessura de média intimal de carótidas não demonstrou alterações entre os grupos.

A avaliação dos resultados renais, mostra redução da albuminúria nos grupos cirúrgicos, sem alteração nos valores séricos de creatinina e na taxa de filtração glomerular.

Uma análise muito interessante, diz respeito à percepção da melhora da qualidade de vida, sendo realizada através de instrumentos validados (RAND-36). Houve melhora significativa nos parâmetros avaliados entre os pacientes submetidos à cirurgia quando comparados ao grupo de seguimento clínico.

Como evento adverso cirúrgico foram descritos 4 pacientes submetidos à re-abordagens cirúrgicas (dentro do 1º ano), sem ocorrência de óbitos. Não houve diferença entre os grupos em relação a outras complicações.

O reganho de mais de 5% do peso inicial esteve presente em 16% dos pacientes no grupo clínico, sem ocorrência de reganho no grupo cirúrgico.

Os dados de 3 anos desse estudo reafirmam o papel da cirurgia bariátrica no tratamento do diabetes tipo 2, no que tange a melhora no controle glicêmico com redução de medicação, maior chance de manutenção da perda de peso a longo prazo e melhora da qualidade de vida.

Mais importante abre caminho para discussões que permeiam o dia-dia da indicação e seguimento dessa potente ferramenta na mudança do estilo de vida.

O estudo segue e com ele (e outros em andamento) a esperança de melhores definições relacionadas à complicações micro e macrovasculares, mortalidade, custo x benefício, melhores parâmetros de indicação e outras questões ainda sem respostas evidenciadas cientificamente.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401329#t=article

 

Dr. Gregório Lima de Souza

Médico Endocrinologista-FMB-Unesp

Título especialista pela SBEM

Endocrinologista- Grupo de Cirurgia Bariátrica HC-UNESP-2009-2013.


Escrito por admin em maio 14th, 2014 :: Arquivado em Diabetes,Obesidade
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Persistência de Adaptações Hormonais após Perda Ponderal

No Consultório do Endócrino – Parte I

Comentário do artigo: Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. Priya Sumithran et al. N Engl J Med 2011; 365:1597-604

Caros colegas,

Para iniciar as postagens de 2012, escolhi este artigo que foi publicado no final do ano passado no NEJM. Após lê-lo, lembrei-me do questionamento de uma paciente, em acompanhamento ambulatorial para perda de peso. Ela me perguntou se era verdade que, quando alguém perde peso, é necessário que esse mesmo indivíduo mantenha o peso por cerca de um ano, para “o corpo se reabituar” com o novo peso.

Na época, respondi que não havia um tempo específico para uma readaptação corporal e, possivelmente, o corpo nunca se readaptaria e que sempre haveria tendência a reganho de peso. Este artigo vem ao encontro da minha resposta e acrescenta evidências científicas para esse axioma endocrinológico: o tratamento da obesidade é contínuo e para sempre.

Sabe-se que o reganho de peso após tratamento de perda de peso é um sério problema para médicos e pacientes que convivem com obesidade. A restrição calórica aguda acarreta mudanças compensatórias, incluindo profundas reduções no gasto energético, reduções nos níveis de leptina e colecistoquinina e aumento da ghrelina e do apetite. Em conjunto, esses efeitos tendem a promover a recuperação do peso. Já havia sido demonstrado que ocorre uma redução desproporcional no gasto energético em pessoas que emagreceram e que têm mantido o peso corporal por mais de 1 ano.

No entanto, até então não se sabia se as mudanças nos níveis dos hormônios reguladores do apetite que ocorrem após a redução de peso são sustentadas com a manutenção prolongada do peso reduzido.

Portanto, Sumithran e cols. arrolaram 50 indivíduos australianos não-diabéticos com sobrepeso ou obesidade (IMC entre 27 e 40 kg/m2) e submeteram-nos a uma dieta de 500-550 Kcal por 8 semanas (com objetivo de redução de 10% do peso inicial) e posterior mudança dietética com fins de manutenção de peso (até o final da semana 10). Trinta e quatro indivíduos completaram o estudo.

A perda média de peso no final de semana 10 foi de 13,5 ± 0,5 kg (14,0% do peso inicial). Todas as medidas antropométricas também diminuíram significativamente entre as semanas 0 e 10 e se mantiveram significativamente abaixo dos valores basais na semana 62 (fim do estudo). Durante o período de perda de peso, os níveis médios de leptina plasmática em jejum diminuíram 64,5 ± 3,4%, P <0,001), aumentaram entre as semanas 10 e 62, mas na semana 62, permaneceram 35,5 ± 4,7% abaixo dos níveis basais (P <0,001), mesmo após ajustes para a massa de gordura. Os níveis de jejum e pós-prandiais de ghrelina, peptídeo YY, amilina, e colecistoquinina sofreram mudanças altamente significativas. Os níveis de ghrelina aumentaram significativamente com a perda de peso e se mantiveram significativamente maiores após 62 semanas quando comparados aos níveis do início do estudo (P <0,001). Para o peptídeo YY, os níveis foram significativamente menores nas semanas 10 e 62 do que no início do estudo (P <0,001 para ambas as comparações).

Com relação à amilina, seus níveis de jejum diminuíram significativamente a perda de peso (P = 0,008 para a mudança desde o início até a semana 10; P = 0,05 para a mudança da linha de base até à semana 62). O nível médio de colecistoquinina foi significativamente menor nas semanas 10 e 62 do que no início do estudo (P <0,001 e P = 0,04, respectivamente), não havendo diferença significativa nos níveis entre as semanas 10 e 62. Para o polipeptídeo inibitório gástrico, a interação entre o período pós-prandial e semana de estudos foi significativa (P = 0,02), devido à maior secreção desse hormônio nos primeiros 60 minutos após as refeições nas semanas 10 e 62 do que no início do estudo (P = 0,004 e P <0,001, respectivamente).

Com relação ao GLP-1, embora os níveis não tenham se alterado significativamente na semana 10, os níveis em 62 semanas foram significativamente inferiores aos níveis basais (P = 0,005). Ocorreu diminuição dos níveis de insulina após a perda de peso. Os níveis de polipeptídeo pancreático foram significativamente maiores na semana 10 e semana 62 do que no início do estudo (P = 0,008 e P = 0,002, respectivamente), não havendo diferença significativa entre os níveis nas semanas 10 e 62. Além disso, escalas visuais de fome e desejo de comer nos períodos pós-prandiais foram significativamente maiores tanto na semana 10, quanto na semana 62.

Os autores concluem, então, que as alterações compensatórias nos mediadores circulantes do apetite que predispõem ao reganho de peso não se revertem mesmo após um ano da redução e manutenção ponderal.

Da discussão, retirei um trecho interessante o qual transcrevo em seguida (com modificações).

“Juntos, esses dados indicam que em pessoas obesas que perderam peso, vários mecanismos compensatórios que predispõem ao reganho de peso (e que persistem por pelo menos 1 ano) devem ser superados a fim de se manter a perda de peso. Esses mecanismos poderiam ser vantajosos em uma pessoa magra em um ambiente onde a comida era escassa.

Mas em um ambiente no qual a densidade energética dos alimentos é abundante e atividade física é em grande parte desnecessária, a elevada taxa de recidiva após a perda de peso não é surpreendente. Além disso, a ativação desta resposta coordenada em pessoas que permanecem obesas após a perda de peso suporta a hipótese que há um setpoint elevado do peso corporal em pessoas obesas e que os esforços para reduzir o peso abaixo deste ponto sofrem vigorosa resistência.

De acordo com esta teoria, estudos mostraram que após o ajuste para a composição corporal, tanto pessoas cujo peso é normal quanto aqueles que são obesos têm requerimentos de energia similares para a manutenção do peso e reduções equivalentes no gasto energético após a perda de peso. Se este for o caso, o sucesso no tratamento da obesidade pode depender do desenvolvimento de tratamentos em longo prazo seguros e eficazes para combater esses mecanismos compensatórios e reduzir o apetite. Dado o número de alterações nos mecanismos de regulação do apetite que têm sido descritos até agora, uma combinação de medicamentos provavelmente será necessária.”

Era isso. Abraços

André Gustavo P. Sousa
Comissão de Valorização de Novas Lideranças – SBEM


Escrito por admin em janeiro 18th, 2012 :: Arquivado em Atualizações,Obesidade
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