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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Medicamentos ou Cirurgia para Controle dos Pacientes com Excesso de Peso e Diabetes Mal Controlados

Nesta postagem do blog da SBEM será comentado um estudo publicado no NEJM com resultados interessantes para serem considerados naqueles pacientes com diabetes, acima do peso, com diabetes não controlado e com o uso de múltiplas classes de medicamentos direcionados para a glicemia e para as outras comorbidades associadas ao excesso de peso.

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 3-Year Outcomes

Philip R. Schauer, M.D., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., John P. Kirwan, Ph.D., Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. Brethauer, M.D., Sankar D. Navaneethan, M.D., M.P.H., Ali Aminian, M.D., Claire E. Pothier, M.P.H., Esther S.H. Kim, M.D., M.P.H., Steven E. Nissen, M.D., and Sangeeta R. Kashyap, M.D. for the STAMPEDE Investigators

March 31, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401329

Foi publicado recentemente na  New England Journal of Medicine( NEJM) e apresentado no American College of Cardiology 2014 Scientific Sessions, os resultados de seguimento por 3 anos do STAMPEDE.  O estudo teve a primeira publicação no  NEJM em abril de 2012, no qual mostrava os resultados do 1º ano de seguimento.  Até o momento é o maior estudo randomizado prospectivo comparando a terapia clínica com a cirurgia bariátrica para controle do diabetes.

A pesquisa envolveu inicialmente 150 pacientes com excesso de peso e diabetes descontrolado. A média (± DP) de idade dos pacientes no início do estudo foi de 48 ± 8 anos, 68% eram mulheres, O nível médio inicial de hemoglobina glicada(HBA1C) foi de 9,3 ± 1,5%.

O IMC médio era de 36,0 (foram submetidos à cirurgia pacientes com IMC entre 27 à 43kg/m², sendo que 49 pacientes (36%) do total tinham IMC<35) e a duração prévia do diabetes era de 8,3 ± 5,1 anos, sendo que 43% dos pacientes fazia uso de insulina no início do estudo.

Não houve diferença significativa entre os grupos no início do estudo.  Expressivos 91% dos pacientes completaram 36 meses de follow-up.

Os pacientes foram inicialmente randomizados em três grupos:

  • 50 pacientes recebendo tratamento clínico intensivo (que incluiu modificação de estilo de vida com dieta e exercício, sensibilizadores de insulina, sulfoniluréias, incretinomiméticos e insulinoterapia)
  • 50 pacientes foram submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y-Roux (BPYR)
  • 50 pacientes foram submetidos à Gastrectomia Vertical (Sleeve)

O objetivo primário proposto neste estudo foi alcançar HBA1C inferior ou igual a 6,0%, uma meta agressiva comparando com as principais diretrizes clínicas vigentes no momento.

Após 3 anos de follow-up, o valor de  HBA1C de 6,0% ou menos foi alcançado em 5% dos pacientes com terapêutica clínica, em comparação com 38% dos pacientes submetidos ao Bypass (P <0,001) e 24,5% dos pacientes submetidos ao Sleeve (P = 0,012) com menor uso de medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina entre os pacientes de cirurgia.

O emagrecimento verificado nos pacientes cirúrgicos, com a redução do IMC, foi o único preditor significante para o objetivo primário.  A perda de peso (média em 3 anos, foi de 26,2 kg no BPYR, de 21,3 kg no Sleeve, em comparação com 4,3 kg para tratamento médico intensivo), foi muito correlacionada com a melhora do controle glicêmico. O tempo de diabetes, menor do que 8 anos, também foi fator preditor, mas somente entre os grupos dos tipos de cirurgia.

Os procedimentos cirúrgicos reduziram o número de agentes antihipertensivos e hipolipemiantes necessários, havendo também diminuição dos níveis de triglicerídeos e aumento de HDL-colesterol. Contudo, não houve redução significativa dos níveis de Pressão Arterial média e LDL-colesterol plasmático em comparação com os valores basais. O estudo da espessura de média intimal de carótidas não demonstrou alterações entre os grupos.

A avaliação dos resultados renais, mostra redução da albuminúria nos grupos cirúrgicos, sem alteração nos valores séricos de creatinina e na taxa de filtração glomerular.

Uma análise muito interessante, diz respeito à percepção da melhora da qualidade de vida, sendo realizada através de instrumentos validados (RAND-36). Houve melhora significativa nos parâmetros avaliados entre os pacientes submetidos à cirurgia quando comparados ao grupo de seguimento clínico.

Como evento adverso cirúrgico foram descritos 4 pacientes submetidos à re-abordagens cirúrgicas (dentro do 1º ano), sem ocorrência de óbitos. Não houve diferença entre os grupos em relação a outras complicações.

O reganho de mais de 5% do peso inicial esteve presente em 16% dos pacientes no grupo clínico, sem ocorrência de reganho no grupo cirúrgico.

Os dados de 3 anos desse estudo reafirmam o papel da cirurgia bariátrica no tratamento do diabetes tipo 2, no que tange a melhora no controle glicêmico com redução de medicação, maior chance de manutenção da perda de peso a longo prazo e melhora da qualidade de vida.

Mais importante abre caminho para discussões que permeiam o dia-dia da indicação e seguimento dessa potente ferramenta na mudança do estilo de vida.

O estudo segue e com ele (e outros em andamento) a esperança de melhores definições relacionadas à complicações micro e macrovasculares, mortalidade, custo x benefício, melhores parâmetros de indicação e outras questões ainda sem respostas evidenciadas cientificamente.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401329#t=article

 

Dr. Gregório Lima de Souza

Médico Endocrinologista-FMB-Unesp

Título especialista pela SBEM

Endocrinologista- Grupo de Cirurgia Bariátrica HC-UNESP-2009-2013.


Escrito por admin em maio 14th, 2014 :: Arquivado em Diabetes,Obesidade
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Dekkers OM, Lagro J, Burman P, Jorgensen JO, Romjin JA, Pereira AM. Recurrence of hyperprolactinemia after withdrawl of dopamine agonists: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol 2010;95(1): 43-51

O prolactinoma representa o adenoma hipofisário mais freqüente e sua terapêutica de escolha é a medicamentosa, com o uso de agonistas dopaminérgicos (AD). A possibilidade de manutenção de normoprolactinemia após suspensão da droga vem sendo demonstrada em diversos estudos e controvérsias sobre esse tema foram debatidas no Consenso publicado pela Pituitary Society em 2006. O presente estudo revisou sistematicamente o efeito da retirada de AD em hiperprolactinemia idiopática e prolactinomas, em resultados publicados de 1970  a julho de 2008.

Foram incluídos estudos que preenchiam os seguintes critérios:

  • Relato do valor de referência normal para prolactina (PRL) sérica
  • Duração do tratamento com AD por no mínimo 3 meses e obtenção de normoprolactinemia durante o mesmo
  • Tempo de seguimento após suspensão de AD com persistência de normoprolactinemia por no mínimo 6 meses
  • Taxa máxima de radioterapia de até 20% dos casos em cada estudo
  • Relato das variáveis como idade, sexo, tipo de AD e duração do tratamento.

Coortes com dados duplicados não foram incluídos. Partindo de 754 estudos identificados, 60 permaneceram para maior análise após avaliação dos títulos e resumos. Desses 60, apenas 19 preenchiam os critérios de inclusão acima referidos.

Em nove estudos, os pacientes foram tratados de acordo com um protocolo pré-especificado. O número de pacientes incluídos em cada trabalho variou de 2 a 221, sendo o número total de pacientes na metanálise de 743. Os pacientes foram estratificados por etiologia: 49 com hiperprolactinemia idiopática, 353 com microprolactinomas e 159 com macroprolactinomas. A porcentagem de pacientes que mantiveram normoprolactinemia após suspensão de AD variou de 0 a 74%, sendo esse último dado obtido com o uso de cabergolina em pacientes com hiperprolactinemia idiopática. Na metanálise, a média de pacientes que mantiveram normoprolactinemia após suspensão do AD foi de 21%, sendo 35% nos estudos com cabergolina e 20% nos estudos com bromocriptina (p=0,07). Estratificando os resultados por causa de hiperprolactinemia, a porcentagem foi de 32% em idiopática, 21% em microprolactinomas e 16% em macroprolactinomas. A porcentagem de normoprolactinemia também foi maior nos estudos com tratamentos de mais de 24 meses (34% vs 16%; p=0,015). Excluindo os resultados do estudo de Colao et al 2007 (Clin Endocrinol), no qual se obtiveram os melhores resultados, a porcentagem foi reduzida para 17% em hiperprolactinemia idiopática, 19% em microprolactinomas e 12% em macroprolactinomas. Provavelmente, as maiores proporções foram obtidas nesse referido estudo por haver critérios mais rigorosos para retirada da AD. Mesmo assim, a metanálise conclui que alguma proporção dos pacientes com hiperprolactinemia apresentarão normoprolactinemia após retirada de AD, especialmente após 2 anos de tratamento.


Escrito por admin em abril 8th, 2010 :: Arquivado em Prolactinomas
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