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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Prova do TEEM: 5ª Parte

Olá colegas,

Como havia mencionado em postagem anterior, pedi para os colegas que integram a Comissão sugerissem artigos dentro de suas respectivas áreas de atuação da Endocrinologia. Nesta postagem, vou disponibilizar a indicação do Dr. André Meirino, do Departamento de Andrologia, que sugeriu um “artigo interessante sobre perda de peso com cirurgia bariatrica e melhora da testosterona em Hipogonádicos”.

Obes Surg. 2012 Aug. Hypogonadotropic Hypogonadism in Morbidly Obese Males Is Reversed After Bariatric Surgery.

Pellitero S, Olaizola I, Alastrue A, Martínez E, Granada ML, Balibrea JM, Moreno

P, Serra A, Navarro-Díaz M, Romero R, Puig-Domingo M.

Vale a pena a leitura

Hypogonadotropic Hypogonadism in Morbidly Obese Males Is Reversed After Bariatric Surgery

Abraços

André Gustavo P. Sousa

Comissão de Valorização de Novas Lideranças

 

André Meirino

Departamento de Andrologia – Comissão de Valorização de Novas Lideranças


Escrito por admin em outubro 29th, 2012 :: Arquivado em Andrologia,Endocrinologia,Para prova do TEEM,Prova do TEEM
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Atualizações em Endocrinologia – Parte 1

Manejo da Hiperglicemia em Pacientes Hospitalizados – Endocrine Society Guideline

Comentário do artigo: Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012.

Caros colegas,

Nessa segunda postagem do ano, vou descrever as recomendações propostas por esse artigo recente sobre um campo de ação do endocrinologista em que existe grande variação de condutas: o controle glicêmico hospitalar. No artigo completo, há descrições sobre os métodos de desenvolvimento deste consenso, as evidências atuais sobre cada tópico e algumas observações, mas na postagem coloquei apenas o resumo das recomendações. A impressão é de raras mudanças em relação às últimas publicações sobre o tema.

1 – Sobre o diagnóstico e reconhecimento da hiperglicemia e diabetes no ambiente hospitalar

1.1 – Médicos devem avaliar todos os pacientes admitidos no hospital em relação ao histórico de diabetes mellitus (DM). Quando presente, este diagnóstico deve estar claramente identificado no prontuário.

1.2 – Todos os pacientes, independentes do histórico de DM, devem realizar glicemia na admissão hospitalar.

1.3 – Pacientes sem história de DM com glicemia maior que 140 mg/dl devem ser monitorados com glicemia capilar (GC) por no mínimo 24-48h. Aqueles com glicemias maiores que 140 mg/dl requerem GC´s subseqüentes além de intervenção terapêutica apropriada.

1.4 – Pacientes previamente normoglicêmicos recebendo terapias associadas com hiperglicemia (como corticosteróides ou octreotide), nutrição enteral ou nutrição parenteral devem ser monitorados com GC por no mínimo 24-48h após início dessas terapias. Aqueles com GC´s maiores que 140 mg/dl requerem GC´s subseqüentes além de intervenção terapêutica apropriada.

1.5 – Todos os pacientes internados com diabetes previamente conhecido ou com hiperglicemia (> 140 mg/dl) devem ser avaliados com hemoglobina glicada (HbA1C) se isso não tiver sido realizado nos últimos 2-3 meses.

2 – Monitorizando a glicemia em um ambiente de cuidados não-intensivos

2.1 – GC é o método preferido para guiar o manejo glicêmico subseqüente de pacientes individuais.

2.2 – É recomendado o uso de aparelhos de monitorização de glicemia que tem acurácia de uso demonstrada em pacientes agudamente doentes.

2.3 – É recomendado que o momento de realização das medições de glicemia tenha relação com a ingestão alimentar e regime de tratamento

2.4 – Os seguintes esquemas de teste para GC´s foram sugeridos: antes das refeições e ao deitar em pacientes que estão comendo, ou a cada 4-6 horas em pacientes que não estão recebendo nenhuma alimentação por via oral (NPO – nil per os) ou recebendo nutrição enteral contínua.

3 – Alvos glicêmicos em pacientes não-críticos

3.1 – É recomendado um alvo glicêmico pré-refeição de menos de 140 mg/dl e uma glicemia randômica menor que 180 mg/dl para a maioria dos pacientes não-críticos hospitalizados.

3.2 – Os alvos glicêmicos podem ser modificados de acordo com o quadro clínico. Para pacientes que são capazes de alcançar e manter um controle glicêmico sem hipoglicemia, um alvo glicêmico mais baixo pode ser razoável. Para pacientes com doenças terminais e/ou com expectativa de vida limitada ou sob alto risco de hipoglicemia, um alvo mais elevado (GC < 200 mg/dl) pode ser mais sensato.

3.3 – Para se evitar hipoglicemia, a terapia antidiabética deve ser reavaliada quando as glicemias caírem para abaixo de 100 mg/dl. Modificação no tratamento hipoglicemiante é geralmente necessária quando glicemias são abaixo de 70 mg/dl.

4 – Manejo da hiperglicemia no ambiente hospitalar não-crítico

4.1 – Terapia médica nutricional

4.1.1 – Recomenda-se que a terapia médica nutricional seja incluída como um componente do programa de manejo glicêmico para todos os pacientes hospitalizados com diabetes ou hiperglicemia

4.1.2 – Uma quantidade consistente de carboidratos a cada refeição pode ser útil para a coordenação entre as doses de insulinas de ação rápida e a ingestão de carboidratos

4.2 – Transição de casa para o hospital

4.2.1 – A insulinoterapia deve ser o método preferido para se alcançar o controle glicêmico em pacientes com hiperglicemia

4.2.2 – É sugerida a descontinuação de hipoglicemiantes orais e o início da insulinoterapia para a maioria dos pacientes com DM tipo 2 no momento da admissão hospitalar por uma doença aguda.

4.2.3 – Pacientes tratados com insulina antes da admissão devem ter suas doses modificadas de acordo com o quadro clínico com o objetivo de se reduzir o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.

4.3 – Terapia farmacológica

4.3.1 – Todos os pacientes diabéticos tratados com insulina em casa devem ser tratados com um regime programado de insulina por via subcutânea.

4.3.2 – O uso prolongado de Sliding Scale Insulin (SSI), no Brasil conhecido como “insulina regular conforme glicemia capilar”, deve ser evitado como o único método para o controle glicêmico durante hospitalização em pacientes com hiperglicemia e história de DM.

4.3.3 – Um regime programado de insulina por via subcutânea consiste de insulina basal ou intermediária administrada uma ou duas vezes ao dia em combinação com insulina rápida ou ultra-rápida administrada antes das refeições em pacientes que estão se alimentando.

4.3.4 – Um componente de insulina de correção pode ser incluído no regime programado de insulina para o tratamento de glicemias acima do limite desejado.

4.4 – Transição do hospital para casa

4.4.1 – É sugerida a reinstituição do regime de insulina pré-admissão ou antidiabéticos orais ou outros tratamentos injetáveis que não insulina no momento da alta hospitalar para pacientes com controle glicêmico pré-admissão aceitável e sem contra-indicações ao seu uso continuado.

4.4.2 – Deve-se iniciar insulina pelo menos um dia antes da alta para permitir avaliação da eficácia e segurança desta transição.

4.4.3 – É recomendado que o paciente ou seus familiares ou cuidadores recebam instruções orais e escritas em relação aos regimes de tratamento dos pacientes no momento da alta hospitalar. Estas instruções necessitam ser claras o bastante para que seja compreensível à pessoa que irá administrar estes medicamentos.

5 – Situações especiais

5.1 – Transição da infusão contínua de insulina (ICI) para terapia subcutânea

5.1.1 – Todos os pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 devem ser ter seus tratamentos mudados para um regime programado de insulina pelo menos 1-2 h antes da suspensão da ICI.

5.1.2 – A insulina subcutânea deve ser administrada antes da suspensão da ICI em pacientes sem história de DM mas que tem hiperglicemia requerendo mais de 2 U/h.

5.1.3 – GC´s devem ser realizadas para permitir ajustes diários no regime de insulina após a suspensão da ICI.

5.2 – Pacientes recebendo nutrição enteral ou parenteral

5.2.1 – Medidas de GC devem ser iniciadas em pacientes com ou sem história de DM recebendo nutrição enteral ou parenteral

5.2.2 – Medidas de GC podem ser suspensas em pacientes sem história de DM se glicemias forem menores que 140 mg/dl sem terapia com insulina por 24-48h após a se alcançar a ingestão calórica pretendida.

5.2.3 – Terapia insulínica programada deve ser iniciada em pacientes com ou sem DM conhecido que tem hiperglicemia (definido como glicemias maiores que 140 mg/dl) e que demonstrem requerimento persistente (isto é, por 12-24h) de insulina de correção.

5.3 – Controle glicêmico perioperatório

5.3.1 – Todos os pacientes com DM tipo 1 que forem se submeter a procedimentos cirúrgicos de pequeno ou grande porte devem receber ou ICI ou regime de insulina basal-bolus conforme o requerido para prevenir hiperglicemia durante o perioperatório.

5.3.2 – Recomenda-se a suspensão de antidiabéticos orais e agentes injetáveis que não insulina antes de cirurgia, com inicio da insulinoterapia nos pacientes diabéticos que desenvolvam hiperglicemia durante o período perioperatório.

5.3.3 – Quando se instituir insulinoterapia subcutânea no pós-operatório, recomenda-se preferencialmente um regime de insulina basal (para os pacientes sem dieta oral – NPO) ou basal-bolus (para os pacientes que estão comendo).

5.4 – Diabetes induzido por corticóide

5.4.1 – Recomenda-se a realização de GC´s em pacientes com ou sem diabetes que estejam recebendo terapia com glicocorticóides.

5.4.2 – GC´s podem ser suspensas em pacientes não-diabéticos se todas as glicemias estiverem abaixo de 140 mg/dl sem terapia com insulina por um período de 24-48h.

5.4.3 – Insulinoterapia deve ser iniciada para pacientes com hiperglicemia persistente enquanto estiverem recebendo terapia glicocorticóide.

5.4.4 – Sugere-se ICI como alternativa a insulinoterapia subcutânea para pacientes com elevações graves ou persistentes da glicemia a despeito do uso de um regime programado de insulina do tipo basal-bolus.

6 – Reconhecimento e manejo da hipoglicemia no ambiente hospitalar

6.1 – Recomenda-se a implementação de protocolos com diretrizes específicas para se eviotar hipoglicemia no ambiente hospiatalar

6.2 – Recomenda-se a implementação de um protocolo de tratamento padronizado, que abranja todo o hospital e que seja prontamente iniciado pela equipe de enfermagem assim que uma hipoglicemia seja reconhecida. Nesse caso, a hipoglicemia é definida como uma glicemia abaixo de 70 mg/dl.

6.3 – Recomenda-se a implementação de um sistema de monitoramento da frequência de eventos hipoglicêmicos com análise da causa subjacente e dos eventos associados, com avaliação dos potenciais danos para o paciente.

7 – Implementação de um programa de controle glicêmico no hospital

7.1 – Recomenda-se que os hospitais providenciem suporte administrativo para a instalação de um comitê interdisciplinar objetivando melhorar o cuidado de pacientes internados com hiperglicemia e diabetes.

7.2 – Cada instituição deve estabelecer um método uniforme de coletar e avaliar dos dados de GC´s e informações sobre o uso de insulina como um meio de monitorar a segurança e eficácia do programa de controle glicêmico.

7.3 – As instituições devem providenciar aparelhos acurados para a medida da glicemia à beira do leito, e avaliações sistemáticas da competência da equipe.

8 – Educação do paciente e do profissional

8.1 – Educação no auto-cuidado do DM objetivando metas em curto prazo que foquem nas habilidades relacionadas a sobrevida: planejamento da refeição básica, administração da medicação, monitorização com GC, detecção, tratamento e prevenção de hipo ou hiperglicemia.

8.2 – Recomenda-se identificar locais na comunidade para onde os pacientes possam ser referenciados para continuarem o treinamento no auto-cuidado do DM.

8.3 – Treinamento da equipe responsável sobre atualizações no conhecimento do DM, bem como treinamento da equipe sobre o manejo adequado de intercorrências sempre que um evento adverso relacionado ao DM ocorrer.


Escrito por admin em fevereiro 13th, 2012 :: Arquivado em Atualizações,Endocrinologia
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Prova de Título de Especialista em Endocrinologia – TEEM

Caros colegas que irão se submeter à prova teórica do TEEM,

Escrevo-lhes como alguém que há pouco estava às vésperas de se submeter à prova para obtenção do Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia – TEEM. Nos últimos anos, têm-se observado dois perfis de candidatos à prova de título: uma minoria de colegas um pouco mais experientes, às vezes já com consultórios de Endocrinologia lotados; e os demais, mais jovens, quase sempre recém egressos de Residências Médicas, Estágios ou Especializações. Neste texto vou me dirigir a este último grupo, com o qual mais me identifico.

Eu os entendo. Talvez nem seus cônjuges, namorados (as), filhos ou pais entendam a razão da ansiedade antes dessa prova. Recentemente vivenciei isso. Em diversos graus de intensidade, vocês estão sob pressão.

A pior situação é, sem dúvida, a dos colegas que sofreram nos últimos dois anos de Especialização e Estágios não remunerados e, portanto, necessitam do título de especialista para, entre outras coisas, pleitearem credenciamentos em convênios. Outros estão sob a sombra dos antecessores que foram todos aprovados nas provas dos últimos anos. Uma minoria, espero, está sob pressão de preceptores e médicos assistentes dos serviços. Contudo todos sofrem a maior das pressões: a pressão interna; nesse caso representada pelo medo do insucesso.

Nessas horas, o entendimento comum aconselha que, nas vésperas de momentos tão importantes, vocês devem ficar calmos, descansados e que devem parar de estudar, de pensar a respeito da prova. Eu particularmente estou plenamente de acordo com isso. Contudo, acredito que, para a maioria dos colegas, isso não será possível. Perdoe-me pela comparação esdrúxula, mas faço uma analogia com as mudanças do estilo de vida como único tratamento de indivíduos diabéticos: são inegáveis os seus benefícios, mas para apenas uma minoria eles serão totalmente eficazes. Entretanto, se for para ficarem nervosos, que seja com a finalidade de se concentrarem mais, principalmente no dia da prova. Uma dose de estresse na medida certa lhes deixará mais atentos e menos vulneráveis a erros bobos.

Se vão ficar estudando até a última hora, pelo menos troquem plantões, diminuam carga horária de consultórios. Se forem pensar sobre a prova, não pensem no resultado. Analisem as provas dos anos anteriores. O estilo da prova tende a ser parecido, pois não houve grandes mudanças nos integrantes da Comissão do TEEM. Na realidade, eu não vi a prova, não tenho idéia sobre o que vai ser abordado, mas sei que a Comissão do TEEM vem mudando a característica da avaliação teórica com objetivo de se aumentar o percentual de conteúdos mais relevantes e de se diminuir erros e “pegadinhas”. Embora, como vocês sabem, detalhes sempre serão cobrados em provas de título de especialista. Enfim, se forem se dedicar à prova nessa última semana, se dediquem, mas sem exageros.

Quando forem aprovados, não pensem que tudo acabou, que só resta pendurar o diploma na parede do consultório ou mandar confeccionar cartões com o timbre “Sócio Titulado da SBEM”. A SBEM precisa muito de vocês. E não apenas em congressos. E nós podemos participar bastante da vida da Sociedade, primordialmente em nossas próprias regionais. Devemos ingressar em diretorias, engajarmos em campanhas, participarmos da organização de eventos científicos com fins de engrandecimento e valorização da nossa especialidade, a Endocrinologia. Portanto, não se esqueçam das atribuições dos membros da SBEM, notadamente dos membros titulados. Se algum de vocês ainda não sabe, ou esqueceu, não custa rever o nosso estatuto, quem sabe no dia seguinte a sua aprovação.

Por fim, desejo-lhes incondicional sucesso no próximo dia 24. A prova é difícil, todos sabem, mas vocês são capazes. Por isso, espero que vocês possam comemorar e sentir a mesma sensação de alívio repetidamente relatada pelos aprovados em anos anteriores. O TEEM representará mais um degrau nas suas vidas profissionais, desde antes de inegável sucesso.

Contudo, não se envergonhe em pensar que tudo que escrevi foi desnecessário, repetitivo ou irrelevante para o momento. Eu sei. Afinal, eu os entendo.

Cordiais abraços

André Gustavo P. Sousa

Comissão de Valorização de Novas Lideranças


Escrito por admin em agosto 16th, 2011 :: Arquivado em Endocrinologia,Prova do TEEM
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