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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Novo Posicionamento da Endocrine Society sobre Diagnóstico e Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos

A Endocrine Society publicou em dezembro de 2013 seu novo posicionamento sobre o diagnóstico e tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) baseado nos principais estudos sobre o tema (Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Legro et al. J Clin Endocrinol Metab, December 2013, 98(12):4565–4592).

O diagnóstico de SOP em mulheres adultas se baseia nos critérios de Roterdã (presença de dois dos três critérios: hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, disfunção ovariana ou ovários policísticos (tabela 1) (Obs: todas as tabelas foram adaptadas do artigo).

Tabela 1 – Critérios diagnósticos da SOP e análise crítica baseada na metodologia do workshop baseado em evidências do NIH

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No entanto, antes de confirmar o diagnóstico de SOP é necessário realizar a exclusão de diagnósticos diferenciais  de alterações de tireóide, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal não clássica em todas as mulheres (tabela 2).

Tabela 2 –  Diagnósticos diferencias a ser excluídos em todas as mulheres com suspeita de SOP

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De acordo com os sintomas apresentados pelas pacientes, outras situações clínicas também devem ser consideradas durante a investigação da SOP ( tabela 3).

Tabela 3 – Condições clínicas que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da SOP

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* Adicionalmente outras causas podem mimetizar SOP que não estão na tabela por serem muito raras, dentre elas outras formas de hiperplasia adrenal congênita, alterações genéticas relacionadas com o metabolismo de andrógenos, uso de drogas, síndromes de resistência a insulina, etc.

A primeira consideração importante a ser feita, é sobre a problemática de utilizar os critérios de Roterdã em adolescentes ou mulheres na menopausa. Nas adolescentes, o diagnóstico deve ser baseado em hiperandrogenismo clínico ou laboratorial associado a oligomenorreia. Sintomas anovulatórios e ovários policísticos (OP) podem acontecer em estágios normais da maturação. Nas mulheres na menopausa e peri-menopausa, é feito um diagnóstico presuntivo baseado na história prévia bem documentada de oligomenorreia e hiperandrogenismo durante os anos reprodutivos.

O atual posicionamento também sugere que as seguintes situações ou comorbidades sejam avaliadas:

  • Manifestações cutâneas (hirsutismo, acne, alopécia, acantose nigricans e pólipos cutâneos);
  • Status ovulatório de todas mulheres que querem engravidar através da história menstrual. A dosagem de progesterona no meio da fase lútea pode ser útil em mulheres eumenorreicas;
  • Outras causas de infertilidade em casais buscando fertilidade;
  • Índice de massa corporal (IMC) e circunferência abdominal de todas mulheres com SOP devido a associação com obesidade;
  • Rastreamento de diabetes e intolerância a carboidratos através de teste de tolerância oral a glicose (TTOG) em adolescentes e adultas, sendo que hemoglobina glicada em conjunto com glicemia de jejum pode ser utilizada em quem não consegue completar o teste (reavaliação em 3-5 anos ou se fatores de risco piorarem);
  • IMC, pressão arterial e TTOG antes da concepção para diminuir risco de complicações na mesma (parto pré-termo, pré-eclampsia e diabetes gestacional);
  • Depressão e síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), se sintomas compatíveis;
  • Rastreamento de fatores de risco cardiovasculares (Risco: obesidade principalmente centrípeta, tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia – aumento de LDL e/ou diminuição de HDL, doença vascular subclínica, intolerância a carboidratos, história familiar de doença cardiovascular prematura – homens <55 anos e mulheres <65 anos. Alto Risco: diabetes mellitus, síndrome metabólica, SAOS, doença vascular ou renal);
  • Doença hepática gordurosa não alcoólica, advertem pra possibilidade de mas não recomendam seu rastreamento de rotina e;

Neste artigo não são recomendados o rastreamento de rotina para câncer endometrial ou avaliação de rotina de alterações fetais intrauterinas.

Desde que não exista contraindicações (tabela 4), os contraceptivos hormonais são o tratamento de primeira escolha para as pacientes com SOP apresentando irregularidade menstrual, hirsutismo ou acne secundários (ver posicionamento da Endocrine Society sobre hirsutismo em mulheres na pré-menopausa – J Clin Endocrinol Metab: 93 (4), 1105-1120, 2008).

O incentivo à perda de peso nos pacientes com sobrepeso/obesidade é benéfica para a função metabólica e reprodutiva e deve ser feita com dieta hipocalórica e atividade física regular. Perda de peso não beneficia pacientes com peso normal e SOP. Além disso, recomenda-se atividade física regular para diminuir o risco de eventos  cardiovasculares e diabetes.

Tabela 4 – Considerações sobre o uso de contraceptivos hormonais, incluindo pílula, patch e anéis vaginais em mulheres com SOP  baseadas em condições relevantes

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#: Se gravidez ou doença subjacente (ex: doença maligna na pelve) é suspeita, deve ser avaliada e  categoria ajustada depois da avaliação.

&: A categoria é colocada de acordo com a severidade da doença

Em relação a metformina, indica-se que deve ser o tratamento de escolha quando paciente apresentar diabetes ou naqueles com intolerância a carboidratos que não conseguiram melhorar com mudança de estilo de vida (MEV). Este medicamento pode ser segunda escolha em pacientes com irregularidade menstrual com contraindicação ou intolerância a contraceptivos hormonais. Não é sugerido seu uso como tratamento primário de manifestações cutâneas, prevenção de complicações da gravidez ou tratamento da obesidade.

No tratamento da infertilidade, é orientado o uso de citrato de clomifeno como primeira linha de tratamento da infertilidade anovulatória. Em mulheres que serão submetidas a fertilização in vitro, sugerem o uso adjuvante de metformina para prevenir síndrome da hiperestimulação ovariana.

Não recomendado o uso de sensibilizadores de insulina como inusitóis (falta de benefício), tiazolidinedionas (questão de segurança) ou estatinas para tratamento de SOP. As indicações de estatina são as habituais.

André Camara de Oliveira
Membro especialista da SBEM

Felipe Henning Gaia Duarte
Membro especialista da SBEM
Comissão de novas lideranças 


Escrito por admin em março 25th, 2014 :: Arquivado em Endocrinologia,Ovários Policísticos
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Atualizações em Endocrinologia – Parte 1

Manejo da Hiperglicemia em Pacientes Hospitalizados – Endocrine Society Guideline

Comentário do artigo: Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012.

Caros colegas,

Nessa segunda postagem do ano, vou descrever as recomendações propostas por esse artigo recente sobre um campo de ação do endocrinologista em que existe grande variação de condutas: o controle glicêmico hospitalar. No artigo completo, há descrições sobre os métodos de desenvolvimento deste consenso, as evidências atuais sobre cada tópico e algumas observações, mas na postagem coloquei apenas o resumo das recomendações. A impressão é de raras mudanças em relação às últimas publicações sobre o tema.

1 – Sobre o diagnóstico e reconhecimento da hiperglicemia e diabetes no ambiente hospitalar

1.1 – Médicos devem avaliar todos os pacientes admitidos no hospital em relação ao histórico de diabetes mellitus (DM). Quando presente, este diagnóstico deve estar claramente identificado no prontuário.

1.2 – Todos os pacientes, independentes do histórico de DM, devem realizar glicemia na admissão hospitalar.

1.3 – Pacientes sem história de DM com glicemia maior que 140 mg/dl devem ser monitorados com glicemia capilar (GC) por no mínimo 24-48h. Aqueles com glicemias maiores que 140 mg/dl requerem GC´s subseqüentes além de intervenção terapêutica apropriada.

1.4 – Pacientes previamente normoglicêmicos recebendo terapias associadas com hiperglicemia (como corticosteróides ou octreotide), nutrição enteral ou nutrição parenteral devem ser monitorados com GC por no mínimo 24-48h após início dessas terapias. Aqueles com GC´s maiores que 140 mg/dl requerem GC´s subseqüentes além de intervenção terapêutica apropriada.

1.5 – Todos os pacientes internados com diabetes previamente conhecido ou com hiperglicemia (> 140 mg/dl) devem ser avaliados com hemoglobina glicada (HbA1C) se isso não tiver sido realizado nos últimos 2-3 meses.

2 – Monitorizando a glicemia em um ambiente de cuidados não-intensivos

2.1 – GC é o método preferido para guiar o manejo glicêmico subseqüente de pacientes individuais.

2.2 – É recomendado o uso de aparelhos de monitorização de glicemia que tem acurácia de uso demonstrada em pacientes agudamente doentes.

2.3 – É recomendado que o momento de realização das medições de glicemia tenha relação com a ingestão alimentar e regime de tratamento

2.4 – Os seguintes esquemas de teste para GC´s foram sugeridos: antes das refeições e ao deitar em pacientes que estão comendo, ou a cada 4-6 horas em pacientes que não estão recebendo nenhuma alimentação por via oral (NPO – nil per os) ou recebendo nutrição enteral contínua.

3 – Alvos glicêmicos em pacientes não-críticos

3.1 – É recomendado um alvo glicêmico pré-refeição de menos de 140 mg/dl e uma glicemia randômica menor que 180 mg/dl para a maioria dos pacientes não-críticos hospitalizados.

3.2 – Os alvos glicêmicos podem ser modificados de acordo com o quadro clínico. Para pacientes que são capazes de alcançar e manter um controle glicêmico sem hipoglicemia, um alvo glicêmico mais baixo pode ser razoável. Para pacientes com doenças terminais e/ou com expectativa de vida limitada ou sob alto risco de hipoglicemia, um alvo mais elevado (GC < 200 mg/dl) pode ser mais sensato.

3.3 – Para se evitar hipoglicemia, a terapia antidiabética deve ser reavaliada quando as glicemias caírem para abaixo de 100 mg/dl. Modificação no tratamento hipoglicemiante é geralmente necessária quando glicemias são abaixo de 70 mg/dl.

4 – Manejo da hiperglicemia no ambiente hospitalar não-crítico

4.1 – Terapia médica nutricional

4.1.1 – Recomenda-se que a terapia médica nutricional seja incluída como um componente do programa de manejo glicêmico para todos os pacientes hospitalizados com diabetes ou hiperglicemia

4.1.2 – Uma quantidade consistente de carboidratos a cada refeição pode ser útil para a coordenação entre as doses de insulinas de ação rápida e a ingestão de carboidratos

4.2 – Transição de casa para o hospital

4.2.1 – A insulinoterapia deve ser o método preferido para se alcançar o controle glicêmico em pacientes com hiperglicemia

4.2.2 – É sugerida a descontinuação de hipoglicemiantes orais e o início da insulinoterapia para a maioria dos pacientes com DM tipo 2 no momento da admissão hospitalar por uma doença aguda.

4.2.3 – Pacientes tratados com insulina antes da admissão devem ter suas doses modificadas de acordo com o quadro clínico com o objetivo de se reduzir o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.

4.3 – Terapia farmacológica

4.3.1 – Todos os pacientes diabéticos tratados com insulina em casa devem ser tratados com um regime programado de insulina por via subcutânea.

4.3.2 – O uso prolongado de Sliding Scale Insulin (SSI), no Brasil conhecido como “insulina regular conforme glicemia capilar”, deve ser evitado como o único método para o controle glicêmico durante hospitalização em pacientes com hiperglicemia e história de DM.

4.3.3 – Um regime programado de insulina por via subcutânea consiste de insulina basal ou intermediária administrada uma ou duas vezes ao dia em combinação com insulina rápida ou ultra-rápida administrada antes das refeições em pacientes que estão se alimentando.

4.3.4 – Um componente de insulina de correção pode ser incluído no regime programado de insulina para o tratamento de glicemias acima do limite desejado.

4.4 – Transição do hospital para casa

4.4.1 – É sugerida a reinstituição do regime de insulina pré-admissão ou antidiabéticos orais ou outros tratamentos injetáveis que não insulina no momento da alta hospitalar para pacientes com controle glicêmico pré-admissão aceitável e sem contra-indicações ao seu uso continuado.

4.4.2 – Deve-se iniciar insulina pelo menos um dia antes da alta para permitir avaliação da eficácia e segurança desta transição.

4.4.3 – É recomendado que o paciente ou seus familiares ou cuidadores recebam instruções orais e escritas em relação aos regimes de tratamento dos pacientes no momento da alta hospitalar. Estas instruções necessitam ser claras o bastante para que seja compreensível à pessoa que irá administrar estes medicamentos.

5 – Situações especiais

5.1 – Transição da infusão contínua de insulina (ICI) para terapia subcutânea

5.1.1 – Todos os pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 devem ser ter seus tratamentos mudados para um regime programado de insulina pelo menos 1-2 h antes da suspensão da ICI.

5.1.2 – A insulina subcutânea deve ser administrada antes da suspensão da ICI em pacientes sem história de DM mas que tem hiperglicemia requerendo mais de 2 U/h.

5.1.3 – GC´s devem ser realizadas para permitir ajustes diários no regime de insulina após a suspensão da ICI.

5.2 – Pacientes recebendo nutrição enteral ou parenteral

5.2.1 – Medidas de GC devem ser iniciadas em pacientes com ou sem história de DM recebendo nutrição enteral ou parenteral

5.2.2 – Medidas de GC podem ser suspensas em pacientes sem história de DM se glicemias forem menores que 140 mg/dl sem terapia com insulina por 24-48h após a se alcançar a ingestão calórica pretendida.

5.2.3 – Terapia insulínica programada deve ser iniciada em pacientes com ou sem DM conhecido que tem hiperglicemia (definido como glicemias maiores que 140 mg/dl) e que demonstrem requerimento persistente (isto é, por 12-24h) de insulina de correção.

5.3 – Controle glicêmico perioperatório

5.3.1 – Todos os pacientes com DM tipo 1 que forem se submeter a procedimentos cirúrgicos de pequeno ou grande porte devem receber ou ICI ou regime de insulina basal-bolus conforme o requerido para prevenir hiperglicemia durante o perioperatório.

5.3.2 – Recomenda-se a suspensão de antidiabéticos orais e agentes injetáveis que não insulina antes de cirurgia, com inicio da insulinoterapia nos pacientes diabéticos que desenvolvam hiperglicemia durante o período perioperatório.

5.3.3 – Quando se instituir insulinoterapia subcutânea no pós-operatório, recomenda-se preferencialmente um regime de insulina basal (para os pacientes sem dieta oral – NPO) ou basal-bolus (para os pacientes que estão comendo).

5.4 – Diabetes induzido por corticóide

5.4.1 – Recomenda-se a realização de GC´s em pacientes com ou sem diabetes que estejam recebendo terapia com glicocorticóides.

5.4.2 – GC´s podem ser suspensas em pacientes não-diabéticos se todas as glicemias estiverem abaixo de 140 mg/dl sem terapia com insulina por um período de 24-48h.

5.4.3 – Insulinoterapia deve ser iniciada para pacientes com hiperglicemia persistente enquanto estiverem recebendo terapia glicocorticóide.

5.4.4 – Sugere-se ICI como alternativa a insulinoterapia subcutânea para pacientes com elevações graves ou persistentes da glicemia a despeito do uso de um regime programado de insulina do tipo basal-bolus.

6 – Reconhecimento e manejo da hipoglicemia no ambiente hospitalar

6.1 – Recomenda-se a implementação de protocolos com diretrizes específicas para se eviotar hipoglicemia no ambiente hospiatalar

6.2 – Recomenda-se a implementação de um protocolo de tratamento padronizado, que abranja todo o hospital e que seja prontamente iniciado pela equipe de enfermagem assim que uma hipoglicemia seja reconhecida. Nesse caso, a hipoglicemia é definida como uma glicemia abaixo de 70 mg/dl.

6.3 – Recomenda-se a implementação de um sistema de monitoramento da frequência de eventos hipoglicêmicos com análise da causa subjacente e dos eventos associados, com avaliação dos potenciais danos para o paciente.

7 – Implementação de um programa de controle glicêmico no hospital

7.1 – Recomenda-se que os hospitais providenciem suporte administrativo para a instalação de um comitê interdisciplinar objetivando melhorar o cuidado de pacientes internados com hiperglicemia e diabetes.

7.2 – Cada instituição deve estabelecer um método uniforme de coletar e avaliar dos dados de GC´s e informações sobre o uso de insulina como um meio de monitorar a segurança e eficácia do programa de controle glicêmico.

7.3 – As instituições devem providenciar aparelhos acurados para a medida da glicemia à beira do leito, e avaliações sistemáticas da competência da equipe.

8 – Educação do paciente e do profissional

8.1 – Educação no auto-cuidado do DM objetivando metas em curto prazo que foquem nas habilidades relacionadas a sobrevida: planejamento da refeição básica, administração da medicação, monitorização com GC, detecção, tratamento e prevenção de hipo ou hiperglicemia.

8.2 – Recomenda-se identificar locais na comunidade para onde os pacientes possam ser referenciados para continuarem o treinamento no auto-cuidado do DM.

8.3 – Treinamento da equipe responsável sobre atualizações no conhecimento do DM, bem como treinamento da equipe sobre o manejo adequado de intercorrências sempre que um evento adverso relacionado ao DM ocorrer.


Escrito por admin em fevereiro 13th, 2012 :: Arquivado em Atualizações,Endocrinologia
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