Diabetes, , , , " />

Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Medicamentos ou Cirurgia para Controle dos Pacientes com Excesso de Peso e Diabetes Mal Controlados

Nesta postagem do blog da SBEM será comentado um estudo publicado no NEJM com resultados interessantes para serem considerados naqueles pacientes com diabetes, acima do peso, com diabetes não controlado e com o uso de múltiplas classes de medicamentos direcionados para a glicemia e para as outras comorbidades associadas ao excesso de peso.

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 3-Year Outcomes

Philip R. Schauer, M.D., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., John P. Kirwan, Ph.D., Kathy Wolski, M.P.H., Stacy A. Brethauer, M.D., Sankar D. Navaneethan, M.D., M.P.H., Ali Aminian, M.D., Claire E. Pothier, M.P.H., Esther S.H. Kim, M.D., M.P.H., Steven E. Nissen, M.D., and Sangeeta R. Kashyap, M.D. for the STAMPEDE Investigators

March 31, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1401329

Foi publicado recentemente na  New England Journal of Medicine( NEJM) e apresentado no American College of Cardiology 2014 Scientific Sessions, os resultados de seguimento por 3 anos do STAMPEDE.  O estudo teve a primeira publicação no  NEJM em abril de 2012, no qual mostrava os resultados do 1º ano de seguimento.  Até o momento é o maior estudo randomizado prospectivo comparando a terapia clínica com a cirurgia bariátrica para controle do diabetes.

A pesquisa envolveu inicialmente 150 pacientes com excesso de peso e diabetes descontrolado. A média (± DP) de idade dos pacientes no início do estudo foi de 48 ± 8 anos, 68% eram mulheres, O nível médio inicial de hemoglobina glicada(HBA1C) foi de 9,3 ± 1,5%.

O IMC médio era de 36,0 (foram submetidos à cirurgia pacientes com IMC entre 27 à 43kg/m², sendo que 49 pacientes (36%) do total tinham IMC<35) e a duração prévia do diabetes era de 8,3 ± 5,1 anos, sendo que 43% dos pacientes fazia uso de insulina no início do estudo.

Não houve diferença significativa entre os grupos no início do estudo.  Expressivos 91% dos pacientes completaram 36 meses de follow-up.

Os pacientes foram inicialmente randomizados em três grupos:

  • 50 pacientes recebendo tratamento clínico intensivo (que incluiu modificação de estilo de vida com dieta e exercício, sensibilizadores de insulina, sulfoniluréias, incretinomiméticos e insulinoterapia)
  • 50 pacientes foram submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y-Roux (BPYR)
  • 50 pacientes foram submetidos à Gastrectomia Vertical (Sleeve)

O objetivo primário proposto neste estudo foi alcançar HBA1C inferior ou igual a 6,0%, uma meta agressiva comparando com as principais diretrizes clínicas vigentes no momento.

Após 3 anos de follow-up, o valor de  HBA1C de 6,0% ou menos foi alcançado em 5% dos pacientes com terapêutica clínica, em comparação com 38% dos pacientes submetidos ao Bypass (P <0,001) e 24,5% dos pacientes submetidos ao Sleeve (P = 0,012) com menor uso de medicamentos hipoglicemiantes, incluindo insulina entre os pacientes de cirurgia.

O emagrecimento verificado nos pacientes cirúrgicos, com a redução do IMC, foi o único preditor significante para o objetivo primário.  A perda de peso (média em 3 anos, foi de 26,2 kg no BPYR, de 21,3 kg no Sleeve, em comparação com 4,3 kg para tratamento médico intensivo), foi muito correlacionada com a melhora do controle glicêmico. O tempo de diabetes, menor do que 8 anos, também foi fator preditor, mas somente entre os grupos dos tipos de cirurgia.

Os procedimentos cirúrgicos reduziram o número de agentes antihipertensivos e hipolipemiantes necessários, havendo também diminuição dos níveis de triglicerídeos e aumento de HDL-colesterol. Contudo, não houve redução significativa dos níveis de Pressão Arterial média e LDL-colesterol plasmático em comparação com os valores basais. O estudo da espessura de média intimal de carótidas não demonstrou alterações entre os grupos.

A avaliação dos resultados renais, mostra redução da albuminúria nos grupos cirúrgicos, sem alteração nos valores séricos de creatinina e na taxa de filtração glomerular.

Uma análise muito interessante, diz respeito à percepção da melhora da qualidade de vida, sendo realizada através de instrumentos validados (RAND-36). Houve melhora significativa nos parâmetros avaliados entre os pacientes submetidos à cirurgia quando comparados ao grupo de seguimento clínico.

Como evento adverso cirúrgico foram descritos 4 pacientes submetidos à re-abordagens cirúrgicas (dentro do 1º ano), sem ocorrência de óbitos. Não houve diferença entre os grupos em relação a outras complicações.

O reganho de mais de 5% do peso inicial esteve presente em 16% dos pacientes no grupo clínico, sem ocorrência de reganho no grupo cirúrgico.

Os dados de 3 anos desse estudo reafirmam o papel da cirurgia bariátrica no tratamento do diabetes tipo 2, no que tange a melhora no controle glicêmico com redução de medicação, maior chance de manutenção da perda de peso a longo prazo e melhora da qualidade de vida.

Mais importante abre caminho para discussões que permeiam o dia-dia da indicação e seguimento dessa potente ferramenta na mudança do estilo de vida.

O estudo segue e com ele (e outros em andamento) a esperança de melhores definições relacionadas à complicações micro e macrovasculares, mortalidade, custo x benefício, melhores parâmetros de indicação e outras questões ainda sem respostas evidenciadas cientificamente.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1401329#t=article

 

Dr. Gregório Lima de Souza

Médico Endocrinologista-FMB-Unesp

Título especialista pela SBEM

Endocrinologista- Grupo de Cirurgia Bariátrica HC-UNESP-2009-2013.


Escrito por admin em maio 14th, 2014 :: Arquivado em Diabetes,Obesidade
Tags :: , , , ,

No Consultório do Endócrino – Parte II

Efeitos Colaterais dos Antipsicóticos de Interesse para a Endocrinologia

Caros colegas,

Nesta postagem vou comentar resumidamente sobre um tema que vez por outra nos deparamos no consultório: o ganho de peso, o aumento da prevalência de diabetes e hiperprolactinemia em pacientes usando medicações antipsicóticas. O mais interessante dessa postagem certamente será a tabela que resume os efeitos colaterais das medicações mais usadas, ao final do post, que poderá ser consultada caso se deparem com algum paciente usando essas medicações. Julgo ser uma “cola” interessante.

GANHO DE PESO E DIABETES

Vários medicamentos antipsicóticos sabidamente causam ganho de peso, hiperlipidemia, hiperglicemia, e hipertensão arterial, incluindo a olanzapina, quetiapina, e risperidona. Haloperidol, aripiprazol e ziprasidona raramente causam estes efeitos colaterais. Como um exemplo de ganho de peso, o estudo CATIE encontrou que os pacientes adultos que usavam olanzapina ganharam uma média de 0,9 kg por mês durante 18 meses e 30% ganharam 7% ou mais do seu peso corporal inicial. Estes efeitos adversos levantam uma preocupação especial devido à mortalidade precoce de pacientes com esquizofrenia secundárias à doença cardiovascular e outras causas. A hiperglicemia pode ocorrer secundariamente ao ganho de peso ou de forma independente.
A ADA recomenda um monitoramento rigoroso para pacientes em uso de antipsicóticos: verificações de peso pelo menos a cada 4 meses e de glicemia, pressão arterial, circunferência abdominal e perfil lipídico anualmente. Medições mais frequentes pode ser necessárias para pacientes individualmente (por exemplo, a avaliação mais frequente de lípidos e de glicemia para um paciente que tenha ganhado de peso significativamente). Embora a avaliação de efeitos colaterais metabólicos tenha sido inicialmente recomendada para pessoas que tomam antipsicóticos de segunda geração, recomenda-se esta programação para os indivíduos em uso de qualquer medicamento antipsicótico. A justificativa para isso é o aumento do risco de doença cardiovascular e diabetes diretamente associados à esquizofrenia.

A escolha de uma estratégia para o tratamento do ganho de peso e de outros problemas metabólicos depende de vários fatores, incluindo a história de resposta à antipsicóticos diferentes, a gravidade do distúrbio metabólico, e a disposição do paciente em fazer alterações no estilo de vida. As opções incluem:

* Tratar os distúrbios sintomaticamente, por exemplo, usando anti-hipertensivos para a hipertensão ou estatinas para dislipidemias.

* Modificações de dieta e implementação de exercícios, que podem ser úteis para alguns pacientes com dislipidemias leves ou moderadas e ganho de peso, embora a evidência de eficácia é limitada em pacientes com esquizofrenia. Os estudos existentes têm utilizado diferentes abordagens para encorajar os pacientes a fazer mudanças em suas dietas e aumentar sua atividade física. Embora os estudos sejam pequenos e incluírem indivíduos selecionados cuidadosamente, a maioria demonstrou benefícios na perda de peso a curto prazo.

* Evidências de estudos randomizados mostrou que o uso de metformina (geralmente na dose de 1000-2000 mg/dia) foi bem tolerado e eficaz para ajudar pessoas com esquizofrenia a perder peso, seja esse aumento de peso recente ou não. A maioria dos estudos sobre ganho de peso recente revelou que 12 a 16 semanas de tratamento com metformina pode levar à perda de aproximadamente 50% do ganho de peso induzida pelo tratamento antipsicótico. Interessantemente, estes estudos não selecionaram pacientes demonstradamente com diabetes ou pré-diabetes. As doses utilizadas nestes estudos foram de pelo menos 750 mg por dia. A metformina foi bem tolerada, mas foram observados seus efeitos colaterais comuns, incluindo náuseas, diarréia e flatulência.

 

* Mudar para um antipsicótico que tenha menor efeito no ganho de peso ou dislipidemia. Estudos têm demonstrado que a mudança de medicações com um risco relativamente elevado de ganho de peso ou dislipidemia (por exemplo, a olanzapina, quetiapina, risperidona) para medicamentos com menor risco (por exemplo, aripiprazol ou ziprasidona) é frequentemente (mas não sempre) eficaz na promoção da perda de peso e melhorar o perfil lipídico. Contudo, uma monitorização cuidadosa do estado clínico é recomendado ao se tentar essa mudança para evitar a exacerbação dos sintomas da esquizofrenia. A titulação gradual da medicação atual para a nova droga em uma a três semanas geralmente protege os pacientes contra uma exacerbação da psicose.

HIPERPROLACTINEMIA
A primeira geração de antipsicóticos e alguns de segunda geração (risperidona e paliperidona) pode elevar a prolactina plasmática. A hiperprolactinemia pode levar a galactorréia e distúrbios menstruais em mulheres, bem como disfunção sexual e ginecomastia nos homens. Os indivíduos que estão recebendo medicamentos que podem causar hiperprolactinemia devem ser questionados sobre sintomas como amenorréia ou galactorréia para as mulheres, aumento dos seios para os homens, e disfunção sexual tanto para homens e mulheres. Se as respostas são positivas, deve-se dosar a prolactina. Na maioria dos casos, a hiperprolactinemia podem ser controlada pela mudança do antipsicótico em uso para um outro com probabilidade de causar elevação da prolactina.

Efeitos Adversos de Medicações Antipsicóticas

  ↑ Peso / DM ↑ Prolactina ↑ Intervalo QT Hipotensão ortostática Nome Comercial
Drogas de 1ª geração
Clorpromazina + + + + + + + + + Amplictil
Flufenazina + + + ND Anatensol, Flufenan
Haloperidol + + + + + Haldol
Levomepromazina* + + + + + + + + Neozine
Pipotiazina * + + + + ND + + + Piportil
Tioridazina* + + + + + + Melleril
Trifluoperazina + + + + ND + Stelazine
 

Drogas de 2ª geração

Aripripazol Abylify
Asenapina + + + + + Saphris, Sycrest
Clozapina + + + + + + + Leponex
Iloperidona + + + + + + + Fanapt
Lurasidona + + ?
Olanzapina + + + + + Zyprexa
Paliperidona + + + + + + + + Invega
Quetiapina + + + + + + Seroquel
Risperidona + + + + + + + + Risperidal, Risperdol
Ziprasidona + + + + Geodon

(*) retirado da bula, de acordo com minha interpretação

Referências:

Marder, S.; Stroup, T.S. Pharmacotherapy for schizophrenia: Side effect management. 2011. UptoDate. Accessed in February 27, 2012.

Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry 2000; 177:212.

Ganguli R. Behavioral therapy for weight loss in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007; 68 Suppl 4:19.

Wu RR, Zhao JP, Guo XF, et al. Metformin addition attenuates olanzapine-induced weight gain in drug-naive first-episode schizophrenia patients: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2008; 165:352.

Wu RR, Zhao JP, Jin H, et al. Lifestyle intervention and metformin for treatment of antipsychotic-induced weight gain: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:185.

Baptista T, Rangel N, Fernández V, et al. Metformin as an adjunctive treatment to control body weight and metabolic dysfunction during olanzapine administration: a multicentric, double-blind, placebo-controlled trial. Schizophr Res 2007; 93:99.

Baptista T, Martínez J, Lacruz A, et al. Metformin for prevention of weight gain and insulin resistance with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial. Can J Psychiatry 2006; 51:192


Escrito por admin em fevereiro 28th, 2012 :: Arquivado em Atualizações,Diabetes,Endocrinologia
Tags :: , ,

Inibidores de DPP-4 e Redução de Fraturas Ósseas – Diabetes Care Nov 2011

Caros Colegas,

Neste mês trago para vocês um artigo recém publicado na Diabetes Care de Novembro, que dá mais um ponto para os inibidores de DPP-4 na disputa de mercado com a pioglitazona. Trata-se do artigo: Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone fratures: a meta-analysis of randomized clinical trials de Monami e colaboradores.

Como vocês sabem, o diabetes tipo 2 (DM2) é associado com um aumentado risco de fraturas ósseas e esse risco é determinado por vários fatores como maior risco de quedas, complicações diabéticas e comorbidades associadas. Além disso, é conhecido que as tiazolidinedionas estão associadas com redução da densidade mineral óssea (DMO) e consequente maior incidência de fraturas. A insulinoterapia, a despeito de seu efeito neutro sobre a DMO, também está associada a aumento da incidência de fraturas, possivelmente devido ao risco aumentado de quedas relacionadas à hipoglicemia. Portanto, o uso dessas medicações pode ter consequências na saúde óssea do portador de DM2 e esta deve ser levada em consideração na escolha das medicações a serem utilizadas.

Por outro lado, o GLP-1 tem sido implicado na indução de diferenciação de osteoblastos e inibição da atividade dos osteoclastos, bem como agonistas do receptor do GLP-1 estimulam a formação óssea em roedores. Dessa forma, drogas que aumentem os níveis de GLP-1 (como os inibidores de DPP-4) poderiam ter efeitos benéficos sobre o osso.

Então os autores realizaram uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE e Embase para estudos randomizados com Vildagliptina, Sitaglipitina, Saxaglipitina, Aloglipitina, Linaglipitina e Dutoglipitina e incluíram apenas os estudos com mais de 24 semanas (média de duração dos estudos incluídos de 35 semanas), em pacientes com DM2. O desfecho primário estudado foi incidência de fratura ósseas, relatadas como evento adverso. Finalmente, foram incluídos 28 estudos que computavam 11800 pacientes usando inibidores de DPP-4 e 9175 pacientes no grupo de comparação (placebo e/ou outras drogas). A idade, sexo, IMC, duração do DM2 e HbA1c basal foram semelhantes entre os grupos.

Os principais resultados foram os seguintes: o número total de fraturas foi 63 (26 no grupo de inibidores de DPP-4 e 37 no grupo de comparação), Mantel-Haenszel Odds Ratio (MH-OR) de 0,6 (IC95% 0,37-0,99, p = 0,045). Quando foram incluídos apenas estudos comparados com placebo, o MH-OR foi de 0,41 (IC95% 0,21-0,81, p = 0,01).

Contudo, os próprios autores do estudo alertam que os resultados dessa meta-análise devem ser recebidos com cautela. A maioria dos estudos incluídos era de curta duração, não se permitindo conclusões sobre os efeitos em longo prazo. Além disso, fraturas ósseas não eram os desfechos principais no momento de realização dos estudos e foram relatadas como eventos adversos e essa análise foi limitada aos casos reportados como eventos adversos sérios, que correspondem a uma fração de todas as fraturas. Há ainda limitações de análises sobre diferenças entre os sexos, estado pré ou pós-menopausa e por sítios de fratura. E ainda, viés de publicação a favor dos inibidores de DPP-4 também não pode ser totalmente excluído.

A despeito das limitações listadas, este estudo sugere que os inibidores de DPP-4 (nesse caso como um efeito de classe, já que foram estudados em grupo) poderiam ter um efeito protetor sobre o osso, mesmo após a exclusão de comparações com tiazolidinedionas e sulfonilureías.

Bem, eu estou, assim como vocês, aguardando os resultados dos outros estudos de segurança dos inibidores de DPP-4, tanto do ponto de vista cardiovascular quanto de saúde óssea. Mas a pista vinda do estudo de Monami e cols. é uma boa notícia.

Até mais

André Gustavo P. Sousa
Comissão de Valorização de Novas Lideranças – SBEM 2011-2012

Referência: Monami M, Antenore A, Dicembrini I, Mannucci E. Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone fratures: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care 34:2474-2476, 2011


Escrito por admin em novembro 8th, 2011 :: Arquivado em Diabetes
Tags :: , , ,