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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Atualizações em Endocrinologia – Parte 1

Manejo da Hiperglicemia em Pacientes Hospitalizados – Endocrine Society Guideline

Comentário do artigo: Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012.

Caros colegas,

Nessa segunda postagem do ano, vou descrever as recomendações propostas por esse artigo recente sobre um campo de ação do endocrinologista em que existe grande variação de condutas: o controle glicêmico hospitalar. No artigo completo, há descrições sobre os métodos de desenvolvimento deste consenso, as evidências atuais sobre cada tópico e algumas observações, mas na postagem coloquei apenas o resumo das recomendações. A impressão é de raras mudanças em relação às últimas publicações sobre o tema.

1 – Sobre o diagnóstico e reconhecimento da hiperglicemia e diabetes no ambiente hospitalar

1.1 – Médicos devem avaliar todos os pacientes admitidos no hospital em relação ao histórico de diabetes mellitus (DM). Quando presente, este diagnóstico deve estar claramente identificado no prontuário.

1.2 – Todos os pacientes, independentes do histórico de DM, devem realizar glicemia na admissão hospitalar.

1.3 – Pacientes sem história de DM com glicemia maior que 140 mg/dl devem ser monitorados com glicemia capilar (GC) por no mínimo 24-48h. Aqueles com glicemias maiores que 140 mg/dl requerem GC´s subseqüentes além de intervenção terapêutica apropriada.

1.4 – Pacientes previamente normoglicêmicos recebendo terapias associadas com hiperglicemia (como corticosteróides ou octreotide), nutrição enteral ou nutrição parenteral devem ser monitorados com GC por no mínimo 24-48h após início dessas terapias. Aqueles com GC´s maiores que 140 mg/dl requerem GC´s subseqüentes além de intervenção terapêutica apropriada.

1.5 – Todos os pacientes internados com diabetes previamente conhecido ou com hiperglicemia (> 140 mg/dl) devem ser avaliados com hemoglobina glicada (HbA1C) se isso não tiver sido realizado nos últimos 2-3 meses.

2 – Monitorizando a glicemia em um ambiente de cuidados não-intensivos

2.1 – GC é o método preferido para guiar o manejo glicêmico subseqüente de pacientes individuais.

2.2 – É recomendado o uso de aparelhos de monitorização de glicemia que tem acurácia de uso demonstrada em pacientes agudamente doentes.

2.3 – É recomendado que o momento de realização das medições de glicemia tenha relação com a ingestão alimentar e regime de tratamento

2.4 – Os seguintes esquemas de teste para GC´s foram sugeridos: antes das refeições e ao deitar em pacientes que estão comendo, ou a cada 4-6 horas em pacientes que não estão recebendo nenhuma alimentação por via oral (NPO – nil per os) ou recebendo nutrição enteral contínua.

3 – Alvos glicêmicos em pacientes não-críticos

3.1 – É recomendado um alvo glicêmico pré-refeição de menos de 140 mg/dl e uma glicemia randômica menor que 180 mg/dl para a maioria dos pacientes não-críticos hospitalizados.

3.2 – Os alvos glicêmicos podem ser modificados de acordo com o quadro clínico. Para pacientes que são capazes de alcançar e manter um controle glicêmico sem hipoglicemia, um alvo glicêmico mais baixo pode ser razoável. Para pacientes com doenças terminais e/ou com expectativa de vida limitada ou sob alto risco de hipoglicemia, um alvo mais elevado (GC < 200 mg/dl) pode ser mais sensato.

3.3 – Para se evitar hipoglicemia, a terapia antidiabética deve ser reavaliada quando as glicemias caírem para abaixo de 100 mg/dl. Modificação no tratamento hipoglicemiante é geralmente necessária quando glicemias são abaixo de 70 mg/dl.

4 – Manejo da hiperglicemia no ambiente hospitalar não-crítico

4.1 – Terapia médica nutricional

4.1.1 – Recomenda-se que a terapia médica nutricional seja incluída como um componente do programa de manejo glicêmico para todos os pacientes hospitalizados com diabetes ou hiperglicemia

4.1.2 – Uma quantidade consistente de carboidratos a cada refeição pode ser útil para a coordenação entre as doses de insulinas de ação rápida e a ingestão de carboidratos

4.2 – Transição de casa para o hospital

4.2.1 – A insulinoterapia deve ser o método preferido para se alcançar o controle glicêmico em pacientes com hiperglicemia

4.2.2 – É sugerida a descontinuação de hipoglicemiantes orais e o início da insulinoterapia para a maioria dos pacientes com DM tipo 2 no momento da admissão hospitalar por uma doença aguda.

4.2.3 – Pacientes tratados com insulina antes da admissão devem ter suas doses modificadas de acordo com o quadro clínico com o objetivo de se reduzir o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia.

4.3 – Terapia farmacológica

4.3.1 – Todos os pacientes diabéticos tratados com insulina em casa devem ser tratados com um regime programado de insulina por via subcutânea.

4.3.2 – O uso prolongado de Sliding Scale Insulin (SSI), no Brasil conhecido como “insulina regular conforme glicemia capilar”, deve ser evitado como o único método para o controle glicêmico durante hospitalização em pacientes com hiperglicemia e história de DM.

4.3.3 – Um regime programado de insulina por via subcutânea consiste de insulina basal ou intermediária administrada uma ou duas vezes ao dia em combinação com insulina rápida ou ultra-rápida administrada antes das refeições em pacientes que estão se alimentando.

4.3.4 – Um componente de insulina de correção pode ser incluído no regime programado de insulina para o tratamento de glicemias acima do limite desejado.

4.4 – Transição do hospital para casa

4.4.1 – É sugerida a reinstituição do regime de insulina pré-admissão ou antidiabéticos orais ou outros tratamentos injetáveis que não insulina no momento da alta hospitalar para pacientes com controle glicêmico pré-admissão aceitável e sem contra-indicações ao seu uso continuado.

4.4.2 – Deve-se iniciar insulina pelo menos um dia antes da alta para permitir avaliação da eficácia e segurança desta transição.

4.4.3 – É recomendado que o paciente ou seus familiares ou cuidadores recebam instruções orais e escritas em relação aos regimes de tratamento dos pacientes no momento da alta hospitalar. Estas instruções necessitam ser claras o bastante para que seja compreensível à pessoa que irá administrar estes medicamentos.

5 – Situações especiais

5.1 – Transição da infusão contínua de insulina (ICI) para terapia subcutânea

5.1.1 – Todos os pacientes com DM tipo 1 e tipo 2 devem ser ter seus tratamentos mudados para um regime programado de insulina pelo menos 1-2 h antes da suspensão da ICI.

5.1.2 – A insulina subcutânea deve ser administrada antes da suspensão da ICI em pacientes sem história de DM mas que tem hiperglicemia requerendo mais de 2 U/h.

5.1.3 – GC´s devem ser realizadas para permitir ajustes diários no regime de insulina após a suspensão da ICI.

5.2 – Pacientes recebendo nutrição enteral ou parenteral

5.2.1 – Medidas de GC devem ser iniciadas em pacientes com ou sem história de DM recebendo nutrição enteral ou parenteral

5.2.2 – Medidas de GC podem ser suspensas em pacientes sem história de DM se glicemias forem menores que 140 mg/dl sem terapia com insulina por 24-48h após a se alcançar a ingestão calórica pretendida.

5.2.3 – Terapia insulínica programada deve ser iniciada em pacientes com ou sem DM conhecido que tem hiperglicemia (definido como glicemias maiores que 140 mg/dl) e que demonstrem requerimento persistente (isto é, por 12-24h) de insulina de correção.

5.3 – Controle glicêmico perioperatório

5.3.1 – Todos os pacientes com DM tipo 1 que forem se submeter a procedimentos cirúrgicos de pequeno ou grande porte devem receber ou ICI ou regime de insulina basal-bolus conforme o requerido para prevenir hiperglicemia durante o perioperatório.

5.3.2 – Recomenda-se a suspensão de antidiabéticos orais e agentes injetáveis que não insulina antes de cirurgia, com inicio da insulinoterapia nos pacientes diabéticos que desenvolvam hiperglicemia durante o período perioperatório.

5.3.3 – Quando se instituir insulinoterapia subcutânea no pós-operatório, recomenda-se preferencialmente um regime de insulina basal (para os pacientes sem dieta oral – NPO) ou basal-bolus (para os pacientes que estão comendo).

5.4 – Diabetes induzido por corticóide

5.4.1 – Recomenda-se a realização de GC´s em pacientes com ou sem diabetes que estejam recebendo terapia com glicocorticóides.

5.4.2 – GC´s podem ser suspensas em pacientes não-diabéticos se todas as glicemias estiverem abaixo de 140 mg/dl sem terapia com insulina por um período de 24-48h.

5.4.3 – Insulinoterapia deve ser iniciada para pacientes com hiperglicemia persistente enquanto estiverem recebendo terapia glicocorticóide.

5.4.4 – Sugere-se ICI como alternativa a insulinoterapia subcutânea para pacientes com elevações graves ou persistentes da glicemia a despeito do uso de um regime programado de insulina do tipo basal-bolus.

6 – Reconhecimento e manejo da hipoglicemia no ambiente hospitalar

6.1 – Recomenda-se a implementação de protocolos com diretrizes específicas para se eviotar hipoglicemia no ambiente hospiatalar

6.2 – Recomenda-se a implementação de um protocolo de tratamento padronizado, que abranja todo o hospital e que seja prontamente iniciado pela equipe de enfermagem assim que uma hipoglicemia seja reconhecida. Nesse caso, a hipoglicemia é definida como uma glicemia abaixo de 70 mg/dl.

6.3 – Recomenda-se a implementação de um sistema de monitoramento da frequência de eventos hipoglicêmicos com análise da causa subjacente e dos eventos associados, com avaliação dos potenciais danos para o paciente.

7 – Implementação de um programa de controle glicêmico no hospital

7.1 – Recomenda-se que os hospitais providenciem suporte administrativo para a instalação de um comitê interdisciplinar objetivando melhorar o cuidado de pacientes internados com hiperglicemia e diabetes.

7.2 – Cada instituição deve estabelecer um método uniforme de coletar e avaliar dos dados de GC´s e informações sobre o uso de insulina como um meio de monitorar a segurança e eficácia do programa de controle glicêmico.

7.3 – As instituições devem providenciar aparelhos acurados para a medida da glicemia à beira do leito, e avaliações sistemáticas da competência da equipe.

8 – Educação do paciente e do profissional

8.1 – Educação no auto-cuidado do DM objetivando metas em curto prazo que foquem nas habilidades relacionadas a sobrevida: planejamento da refeição básica, administração da medicação, monitorização com GC, detecção, tratamento e prevenção de hipo ou hiperglicemia.

8.2 – Recomenda-se identificar locais na comunidade para onde os pacientes possam ser referenciados para continuarem o treinamento no auto-cuidado do DM.

8.3 – Treinamento da equipe responsável sobre atualizações no conhecimento do DM, bem como treinamento da equipe sobre o manejo adequado de intercorrências sempre que um evento adverso relacionado ao DM ocorrer.


Escrito por admin em fevereiro 13th, 2012 :: Arquivado em Atualizações,Endocrinologia
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Feliz 2012!

Caros colegas,

Assim como vocês nos seus respectivos consultórios, voltamos do nosso recesso. Inicialmente, nós que fazemos o blog científico da SBEM, gostaríamos de lhes desejar um ano de 2012 muito melhor do que foram os anos anteriores, repleto de paz e saúde e de muito sucesso profissional nos consultórios de Endocrinologia e hospitais.

Para este novo ano, como é de praxe na maior parte dos seguimentos da nossa sociedade, cairemos no lugar comum: vamos instituir “novidades” nas características de nosso blog científico. Confesso que fazer o que todos já fazem não me agrada completamente. Sou fã da originalidade e da criação de coisas novas. Mesmo assim, estamos “copiando” blogs de sucesso.

Optamos por instituir subseções aos posts. Dessa forma, dividiremos nossos posts em três grupos de artigos: 1) Atualizações; 2) Para prova do TEEM; 3) No consultório do Endócrino. Obviamente, poderemos criar outras seções de acordo com a necessidade. Pensamos, com isso, em aumentar a participação dos leitores, principalmente no que diz respeito à postagem de comentários e, quem sabe, criar discussões sobre os temas dos posts. E, é claro, estamos abertos a sugestões e críticas.

Um grande abraço e feliz 2012.

André Gustavo P. Sousa
Comissão de Valorização de Novas Lideranças – SBEM 2011-2012


Escrito por admin em janeiro 17th, 2012 :: Arquivado em Atualizações
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