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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Artigo : Desfechos da Gravidez Após Cirurgia Bariátrica – Outcomes of Pregnancy After Bariatric Surgery

NEJM 372; 9 26 de FEVEREIRO 2015

O interessante neste artigo é discutirmos tema com tão pouca evidência na literatura, a gravidez após cirurgia bariátrica. Em nosso serviço da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no pós bariátrica nos deparamos diversas vezes com a gestação não planejada da paciente, principalmente entre o primeiro e segundo ano pós cirurgia. Isto fez com que passássemos a orientar sobre planejamento familiar antes mesmo da cirurgia ocorrer.

INTRODUÇÃO

A obesidade na mãe é fator de risco para Diabetes Gestacional, com risco aumentado de macrossomia, complicações do parto, obesidade no bebê, e desenvolvimento tardio de Diabetes tipo 2 na mãe. Também associada a aumento de óbito neonatal, parto pré-termo e má-formações congênitas e um risco reduzido de bebês pequenos para idade gestacional.
Entre pacientes com Diabetes tipo 2 a cirurgia bariátrica resulta em maiores taxas de remissão de Diabetes e prevenção de Diabetes se comparado com terapia convencional para obesidade.
A maioria dos estudos sobre efeito da cirurgia bariátrica no Diabetes Gestacional são pequenos com resultados inconclusivos e muitos destes estudos não consta o IMC pré-cirúrgico.
Este estudo foi conduzido com dados obtidos da base de dados nacional da Suécia incluindo informações de IMC pré cirurgia entre mulheres que fizeram cirurgia bariátrica. Foi investigado o risco de Diabetes Gestacional e eventos perinatais adversos entre mulheres com histórico de cirurgia bariátrica comparado com mulheres sem histórico de cirurgia, mas com características semelhantes.

MÉTODOS

Estudo populacional, coorte, usando dados registro nacional saúde Suécia desde 1973. Foram selecionados os nascimentos entre 2006 e 2011 dentre mulheres que fizeram bariátrica entre 1983 e 2011. Das pacientes em pós bariátrica , 6% haviam sido reoperadas. A coorte controle foi composta por mulheres grávidas sem histórico de cirurgia bariátrica . As variáveis pareadas entre os dois grupos foram : idade (com diferença máxima de 1 ano para mais ou menos entre controle e caso), paridade (nulípara ou primípara), Índice de Massa Corporal (IMC) pré – cirurgia, tabagismo, nível educacional e data do parto.
Os desfechos foram : Diabetes gestacional, bebês grandes para Idade Gestacional (GIG), baixo peso ao nascer, macrossomia, parto pré-termo, morte fetal após a vigésima segunda semana, morte neonatal (morte antes de 28 dias de vida) e má-formações congênitas.

RESULTADOS

Pacientes pós-bariátrica tiveram 1,9% de Diabetes Gestacional enquanto as da corte controle, 6,8% (p<0,01 e 95% intervalo de confiança). A média de tempo gestacional quando o diagnóstico foi feito foi de 32 semanas. Pacientes com histórico de cirurgia tiveram menor risco de bebês grandes para idade gestacional e de macrossomia. Porém, maior risco de bebês pequenos para idade gestacional e gestações mais curtas ( 273 dias X 277,5 dias do grupo controle, com p<0,01). O principal resultado no entanto é que o risco de morte fetal após a vigésima segunda semana e morte neonatal entre as pacientes já operadas foi de 1,7% contra 0,7% no grupo controle (p=0,06 – 95% IC).

DISCUSSÃO

Neste estudo de coorte prospectivo de base populacional, mulheres com histórico de cirurgia bariátrica tiveram menor risco de Diabetes Gestacional e bebês GIG e um aumento de bebês PIG e gestação mais curta em dias do que o grupo controle. Também foi observado maior risco de morte entre a 22ª semana intra –útero e até 28 dias após o parto dentre os bebês de pacientes pós-bariátrica embora estes eventos tenham sido incomuns e com significância limítrofe (p=0,06).

Importante ressaltar também que neste estudo a mediana do intervalo entre cirurgia e concepção foi de 1,1 anos o que demonstra que muitas mulheres continuaram a perder peso durante a gravidez. Esta perda de peso contínua pode afetar a nutrição fetal e pode influenciar o risco de nascimentos pré-termo.

Não houve aumento do risco de malformações congênitas entre os bebês de pacientes pós-bariátrica.
As limitações do estudo foram: o desenho não permite que determinemos “causa e efeito” já que tratou-se de estudo observacional, podem haver variáveis confundidoras já que as mulheres que realizam cirurgia bariátrica são diferentes das pacientes controle e estas têm suas condições de saúde mais vigiadas. Outra questão é que as pacientes pós bariátrica em sua maioria, são inférteis antes da cirurgia e no grupo controle, apesar de pareadas para o mesmo IMC , as pacientes são férteis. Além disso, o grupo controle parece ser mais saudável.
Ainda cita o autor, como possíveis limitações: população praticamente toda de raça branca, o que faz com que os resultados não possam ser generalizado para outras raças. Além disso, o intervalo entre a cirurgia e a concepção foi em sua maioria de 1 ano e 1 mês, com um máximo de 4 anos e 3 meses fazendo com que os resultados reflitam apenas este período.

A conclusão do estudo é de que ter realizado a cirurgia bariátrica antes da gestação reduziu o risco de diabetes gestacional e bebês GIG. Apesar de que é associado com bebês PIG, gestações mais curtas e potencialmente um aumento da morte entre a 22ª semana de gestação e até 28 dias após o parto.

No editorial publicado na mesma edição, Aaron B. Caughey lembra que a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) orienta que as pacientes pós cirurgia bariátrica devem atrasar a concepção para 1 a 2 anos após o procedimento. Além disso, deixa em sua conclusão que as decisões de operar pacientes em idade reprodutiva devem levar em conta os benefícios e riscos associados a este procedimento e à gravidez.

Dra. Cristina Schreiber – Presidente da Comissão de Novas Lideranças


Escrito por admin em julho 22nd, 2015 :: Arquivado em Diabetes,Endocrinologia,Gestação
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Baixos Níveis de Testosterona e Diabetes Tipo 2

Caros colegas,

Nesta postagem vou comentar um artigo de revisão recém-publicado na edição de agosto de 2011 no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, por Grossmann M., que trata do significado e tratamento dos baixos níveis de testosterona em indivíduos com diabetes tipo 2 (DM2). Trata-se de um tema importante, pois cerca de um terço dos homens americanos com mais de 65 anos de idade apresentam tanto DM2 quanto baixos níveis de testosterona e, portanto, tem havido um vigoroso debate sobre até que ponto baixos níveis de testosterona contribuem de forma causal para o DM2 e suas complicações, ou se baixos níveis de testosterona funcionam apenas como um marcador, coexistindo com DM2 devido a fatores de risco em comum.

No artigo, o autor revisa publicações indexadas no PubMed de 1970 a 2011 e as evidências de estudos observacionais que associam baixos níveis de testosterona e diabetes, os mecanismos subjacentes e os resultados de ensaios de intervenção. E conclui com suas recomendações para prática clínica.

Com relação ao primeiro ponto de debate, realmente existem várias publicações que confirmam a associação entre DM2 e baixos níveis de testosterona. Duas metanálises de estudos transversais que compararam indivíduos diabéticos e não-diabéticos encontraram que os indivíduos com DM2 apresentavam níveis de testosterona total significativamente menores que os não diabéticos. Foi observado também o contrário: dados do NHANES mostraram que o grupo de homens nos mais baixos tercis de testosterona livre tinha maior prevalência de DM2, mesmo após ajuste para idade, etnia e adiposidade.

Além disso, comparando-se os homens com HbA1c > 6,5% com homens com HbA1c < 5,0%, os primeiros tinham em média uma redução de 2,4 nmol/l e 30 pmol/l de testosterona total e livre, respectivamente. Os estudos observacionais mostram consistentemente que a obesidade é um dos principais determinantes dos baixos níveis de testosterona, mesmo se ajustando para os efeitos da idade, observando-se ainda efeitos opostos sobre a SHBG, que por sua vez é, sem dúvida, o mais forte determinante da circulação de testosterona. Neste contexto, embora 51% dos homens diabéticos (com média de IMC de 32 kg/m2) tinham testosterona livre baixa, estes níveis também foram baixos em 30% dos controles não-diabéticos (com IMC de 29 kg/m2). No entanto, os homens diabéticos ainda tinham significativamente testosteronas total e livre menores que os controles, mesmo após ajuste para IMC.

Estes resultados comprovam a influência relativa da obesidade nos baixos níveis de testosterona nos indivíduos diabéticos. Por outro lado, existem controvérsias em relação aos resultados de estudos prospectivos observacionais. Embora os resultados das duas metanálises anteriormente citadas não tenham comprovado a associação entre baixos níveis de testosterona e o risco de desenvolver diabetes (risco futuro), esta associação tem sido relatada por outros seis estudos prospectivos. Contudo, após o ajuste para possíveis fatores de confusão, a relação inversa entre os níveis de testosterona livre e o risco de diabetes futuro permaneceu significativa em apenas um estudo.

Uma das principais razões para este fato foi novamente o ajuste para a adiposidade visceral, realizada por meio da circunferência da cintura. Além disso, esses e outros estudos evidenciam que a relação entre os baixos níveis de testosterona e DM2 é mais forte para testosterona total que para a testosterona livre, o que demonstra o importante papel da SHBG. E ainda, como tal associação é enfraquecida com o ajuste para circunferência abdominal, fica clara, mais uma vez, a importância da adiposidade central nesses achados.

Sobre os mecanismos subjacentes que podem explicar esses resultados, o autor destaca os papéis da SHBG e da gordura visceral. Vários trabalhos vêm demonstrando uma importante associação entre SHBG e DM2. Um recente estudo prospectivo inclusive encontrou uma associação entre baixos níveis de SHBG e DM2, mesmo após ajuste para os níveis de testosterona total e livre, isto é, independente da presença ou não de hipogonadismo.

Outro estudo transversal encontrou que baixos níveis de SHBG podem ser considerados como um fator independente de um pobre controle glicêmico. Contudo, os próprios autores descrevem que mais estudos são necessários para se estabelecer o real papel da SHBG como fator de risco independente para DM2. Por sua vez, existem vários efeitos da testosterona nos tecidos responsivos à insulina: a testosterona regula maturação de miocitos e adipócitos, induz lipólise por catecolaminas in vitro, reduz atividade da lipase lipoprotéica, reduz absorção de triglicerídeos pelo tecido adiposo. Dessa forma, existe uma relação direta entre a ação de testosterona e o funcionamento normal do tecido adiposo, o que explica a relação entre adiposidade visceral, baixos níveis de testoterona e DM2.

Portanto, considerando que a testosterona contribui para uma composição corporal favorável, pode-se afirmar que, pelo menos indiretamente, este hormônio diminui a resistência insulínica. No entanto, o ajuste para circunferência abdominal (marcador de obesidade visceral) diminui, mas não elimina associação entre testosterona e DM2. Portanto, podem existir outros mecanismos diretos relacionados à testosterona que também influenciam no risco de desenvolver DM2.

Já sobre tratamento, existem evidências que as mudanças de estilo de vida influenciam positivamente nos níveis de testosterona. Uma pequena perda de peso promove um aumento estatisticamente significativo da testosterona e o exercício sozinho é capaz de aumentar a testosterona em até 30%. Consequentemente, a perda de peso e o aumento da testosterona promovem diminuição da resistência a insulina, melhora da função sexual e diminuição dos sintomas do trato urinário. Contudo, os efeitos da terapia com testosterona no metabolismo da glicose (estudos de intervenção) têm encontrado resultados desanimadores. Em não-diabéticos, o tratamento com testosterona levou a uma diminuição da massa gorda em 10% e aumento da massa muscular em 6%, mas sem efeito nos níveis de glicose ou insulina, isto é, com efeitos limitados na resistência insulínica. Em diabéticos, alguns poucos estudos alcançaram uma redução estatisticamente significante, mas discreta, da circunferência abdominal, da resistência insulínica e da HbA1c.

Por outro lado, há de serem feitas considerações importantes sobre o terapia com testosterona: os efeitos não persistem após cessação do tratamento; os efeitos nas complicações relacionadas ao DM são desconhecidos; pode haver efeitos indesejáveis em lipídios e na pressão arterial, que são fatores de risco cardiovascular mais importantes que a própria glicemia.

Desse modo, o autor faz as seguintes recomendações / comentários sobre a terapia de reposição androgênica para indivíduos com DM2:

  • As diretrizes atuais da Endocrine Society afirmam que “a informação sobre os riscos e benefícios da terapia com testosterona em homens com diabetes ou é limitada ou não está disponível”;
  • Os níveis (limiares) diagnósticos para a reposição de testosterona são os mesmos para indivíduos diabéticos e não-diabéticos;
  • A decisão de tratamento se baseia nos mesmos objetivos do tratamento para os homens não-diabéticos, a saber: melhora da função sexual, melhora da densidade óssea e da força muscular;
  • Embora o limiar para decisão de tratamento com testosterona necessite ser individualizada, o autor não recomenda terapia com testosterona rotineiramente para a maioria dos homens idosos com diabetes com níveis de testosterona total sustentados dentro da faixa de 6,9-10,4 nmol/l (níveis normais-baixos) até que mais evidências estejam disponíveis;
  • Homens obesos com diabetes e níveis de testosterona normais-baixos devem ser submetidos à implementação de mudanças de estilo de vida que, se bem sucedidas, podem com segurança aumentar os níveis de testosterona e resultar em outros benefícios à saúde;
  • Indicações para a terapia com testosterona não devem ser diferentes para homens com e sem diabetes. O tratamento com testosterona deve ser reservado para a deficiência androgênica clínica, com níveis de testosterona persistentemente baixos e de forma inequívoca, após o diagnóstico apropriado;
  • A terapia com testosterona não deve ser dada rotineiramente a homens diabéticos com níveis de testosterona normais-baixos até que o benefício dessa terapia seja confirmada por ensaios clínicos bem conduzidos.

 

Até a próxima,

Dr. André Gustavo P. Sousa
Comissão de Valorização de Novas Lideranças

Referência do artigo: Grossmann M. Low Testosterone in Men with Type 2 Diabetes: Significance and Treatment. J Clin Endocrinol Metab 96:2341–2353, 2011.


Escrito por admin em setembro 15th, 2011 :: Arquivado em Diabetes,Obesidade
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Approach to the Patient with an Adrenal Incidentaloma

Lynnette K. Nieman

Program on Reproductive and Adult Endocrinology , the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health, Bathesda, Maryland 20892-1109

O artigo publicado em 2010  estabelece um algoritmo para orientar a condução dos incidentalomas adrenais, que se caracterizam como massas adrenais descobertas ao acaso por meio de exames abdominais de imagem, na investigação de distúrbios não relacionados a patologias adrenais.

A freqüência dos incidentalomas aumenta com a idade, chegando a 7% nos idosos a partir de 70 anos. Após o encontro do incidentaloma, quatro aspectos definem a conduta a ser tomada : a massa adrenal possui características  benigna ou  maligna ?  Funcionante ou  não funcionante ?

O carcinoma de adrenal é raro. Os achados durante a realização de tomografia computadorizada ajudam a diferenciar as lesões malignas das benignas. Classicamente, os tumores grandes (> 6 cm) e com bordos irregulares, presença de calcificações e “washout”  lento do contraste são achados  mais propícios a malignidade. A ressonância nuclear magnética com contraste associada à técnica do deslocamento químico (“chemical shift”) oferece a mesma eficácia da tomografia computadorizada na diferenciação de tumores adrenais benignos e malignos. É o conteúdo lipídico intracitoplasmático que permite esta diferenciação. Tipicamente, os carcinomas apresentam isossinal ao fígado nas seqüências ponderadas em T1, hipersinal em T2 e não apresentam queda do sinal nas seqüências “fora de fase”. Os adenomas (principalmente aqueles mais ricos em gordura) apresentam hipossinal ao fígado em T2 e importante queda do sinal nas seqüências “fora de fase”.

Devido a grande mortalidade associada ao carcinoma adrenal a maioria dos centros recomendam retirada das lesões > que 4cm.  Nas lesões < 4cm  a avaliação radiológica definirá a suspeita entre lesões malignas e benignas  e posterior avaliação hormonal.

  • Na avaliação funcional – 60% a 80% são de tumores não funcionantes.
  • O restante são tumores produtores de cortisol, catecolaminas, aldosterona e, mais raramente de andrógeno.
  • A produção subclínica de andrógenos é a mais rara porque, em geral, ele se expressa clinicamente e não é detectado como incidentaloma.
  • Todos os pacientes candidatos a cirurgia deverão ser avaliados para a possibilidade de feocromocitoma.
  • Não há consenso para a escolha de um melhor teste para avaliar a presença de hipercortisolismo subclínico,  porém a utilização de 1 mg de dexametasona ou cortisol noturno tem se mostrado superior em relação à coleta de cortisol livre urinário.

Outra questão abordada no artigo é a indicação da realização de biópsia aspirativa (fine-needle aspiration).

  • Deve ser reservada para pacientes oncológicos onde a suspeita de lesão metastática adrenal é alta, o estudo citológico não tem poder de diferenciar os adenomas dos carcinomas adrenais.
  • Pode ser útil na suspeita de processo infeccioso adrenal.
  • Não indicada na suspeita e/ou possibilidade de feocromocitoma.

Não há consenso quanto ao “follow-up” apropriado para as situações onde a decisão foi por acompanhamento da lesão adrenal.

  • Nas situações de lesões não funcionantes, com características benignas, pequenas ( <3 cm), “washout” >50%, a reavaliação com novas imagens e bioquímica deve ser feita anualmente  por 2 anos ou mais, a depender do julgamento clínico.

Boa Leitura!

Ana Rosa Pinto Quidute
Especialista Titulada SBEM ; Mestrado em Ciências Médicas pela USP-Ribeirão Preto.
Médica Assistente do Serviço de Endocrinologia e Diabetes – Universidade Federal do Ceará.
Novas Lideranças – Departamento de Adrenal SBEM.


Escrito por admin em dezembro 10th, 2010 :: Arquivado em Adrenal
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