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Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Novo Posicionamento da AHA sobre o Tratamento do Colesterol para Reduzir o Risco Cardiovascular Aterosclerótico em Adultos

Em novembro de 2013 a American Heart Association publicou um novo posicionamento sobre o tratamento das dislipidemias (2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Stone NJ et al.  J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7).

Este posicionamento foi efetuado tomando como base os principais Clinical Trials randomizados (CTR) existentes com desfechos de Doença Cardiovascular relacionados a Doença Arterial Aterosclerótica (DCV-DAA) para tentar definir os grupos que teriam melhor benéfico com a terapia com estatinas e que dose (intensidade da terapia) deveria ser utilizada em cada grupo. Abaixo iremos comentar os principais tópicos relacionados a este novo posicionamento.

O primeiro ponto de mais interesse neste posicionamento é a definição de 4 grupos de pacientes nos quais os CTRs demonstraram benefício inequívoco com tratamento com estatinas (tabela 1).

Tabela 1

tabela blog

Vale ressaltar que a definição de doença cardiovascular clínica consistia na presença de alguma das seguintes doenças: síndrome coronariana aguda, história de infarto do miocárdio, angina estável ou instável, revascularização coronariana ou de outros locais, acidente vascular encefálico, ataque isquêmico transitório, doença arterial periférica de origem presumivelmente aterosclerótica.
Segundo os autores, após revisão dos principais estudos foi observado que estes quatro grupos de pacientes apresentavam desfechos favoráveis muito consistentes com o uso das estatinas. Por outro lado, também é comentado que pacientes que não se enquadrem nestes grupos também podem obter benefício com os uso de estatinas, no entanto os estudos existentes apenas fornecem dados mais robustos para os grupos acima relacionados.

O posicionamento introduz um novo conceito no tratamento com estatinas. Classicamente o tratamento vem sendo feito baseado em valores alvo de LDL-c a serem alcançados a depender da análise de risco do paciente (ex: redução do LDL-c para valores menores que 70 mg/dL em paciente de muito alto risco e LDL-c < 100 mg/dL em pacientes de alto risco). Após a análise dos principais trabalhos na área os panelistas da força tarefa não conseguiram encontrar evidências que justificassem o uso de meta alvo de LDL-c. Assim a depender do risco do paciente é sugerido entrar com a terapia medicamentosa visando um percentual de redução do LDL-c, (tabela 2) cuja intensidade do tratamento (dose introduzida) pode levar a uma redução baixa, moderada ou alta do colesterol.

Tabela 2

tabela blog 2

O que os trabalhos demonstraram é que o tratamento com estatinas em alta intensidade visando maiores reduções do LDL-c reduziram o risco de DCV-DAA em comparação ao grupo placebo ou em comparação ao grupo com de tratamento que obteve resultados com reduções percentuais menores (baixa intensidade). Nenhum CTR analisado evidenciou que a titulação da estatina visando LDL alvo melhorasse a ocorrência de DCV-DAA.

Em parte este achado dos trabalhos pode estar relacionado com o desenho do estudo, no qual para se obter um desfecho mais robusto num tempo relativamente curto da pesquisa, selecionam-se os pacientes com maiores alterações lipídicas  e realiza-se o estudo utilizado as maiores doses sugeridas com o objetivo de otimizar os resultados.

Por outro lado, foi comentado que o uso de terapias baseadas num valor alvo de LDL poderiam resultar em sub-tratamento naqueles pacientes que alcançaram a meta com uma dose pequena de estatina de baixa potência ou naqueles que atingiram esta meta com a adição de outras terapias não baseadas em estatina (tabela 3) que, até o momento, ainda não demostraram a redução de desfechos duros em estudos de alto impacto.

Tabela 3

tabela blog 3

Deste modo a recomendação para usar medicamentos hipolipemiantes, que não as estatinas, seriam naqueles casos de intolerância ao uso desta classe farmacológica, naqueles com triglicérides maior que 500 mg/dL  e naqueles pacientes de alto risco (com DCV-DAA clínica, com LDL-c ≥190 mg/dL e/ou diabetes) que tenham tido uma resposta percentual pequena da redução do LDL-c apesar da terapia com alta intensidade das estatinas (ou da maior dose tolerada).

Com o objetivo de reduzir dos valores de LDL-c baseados no nível de intensidade o posicionamento levantou quais medicamentos em que doses foram utilizados para se obter o resultado desejado (tabela 4) de acordo com os dados dos trabalhos levantados.

Tabela 4

tabela blog 4

O posicionamento comenta ainda sobre a estratégia de avaliação e tratamento em determinadas circunstâncias:

  • Tratamento de prevenção secundária

Para aqueles pacientes em prevenção secundária, ou seja aqueles com DCV-DAA clínica com idade inferior a 75 anos, é proposto que seja iniciado tratamento com estatina em alta intensidade nos que não vinham em uso ou que seja progredida a dose para valores mais altos naqueles que estavam recebendo estatina em doses abaixo do atualmente recomendado, a não ser que existam causas secundárias que possam ser tratadas ou haja intolerância as doses elevadas do medicamento. Esta recomendação advém de papers que demonstraram diminuição do risco cardiovascular com esta medida.

Nos indivíduos acima de 75 anos não foram encontradas evidências de que o tratamento com alta intensidade trouxesse benefício, sendo então recomendo uso de metas de redução intermediária ou baixa de LDL-c neste grupo com mais idade.

  • Tratamento para prevenção primária

Nestes se incluem os pacientes relacionados na tabela 1 nos itens 2, 3 e 4. Naqueles pacientes acima de 21 anos, sem DCV-DAA clínica, com LDL-c maior que 190 mg/dL, devido ao risco elevado de eventos cardiovasculares ao longo da vida é recomendado o uso de estatina em alta intensidade para reduzir os valores de LDL-c em ao menos 50% em relação ao basal.

Para os pacientes com diabetes tipo entre 40 e 75 anos de idade é recomendado o uso de estatinas em moderada intensidade. Para os diabéticos abaixo de 40 anos e acima de 75 anos é sugerido que o tratamento seja indicado na base da análise caso a caso. Ressalta-se também que esta recomendação não foi baseada em estudos clínicos, uma vez que não havia nenhum CTR com estatina em alta intensidade direcionado para este segmento.

No indivíduos entre 40-75 anos sem diabetes com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL o tratamento com estatina deve ser baseada no risco de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos.

Este é outro ponto de mudança importante colocado no posicionamento. Previamente o risco cardiovascular era estimando através do risco de Framingham. Neste trabalho é indicado o cálculo do risco CVD-DAA através de uma equação de coortes agrupadas (cohorts pooled equation) disponível no site da American Heart.

Esta ferramenta calcula o risco de ocorrer um infarto não-fatal, morte de origem coronariana ou acidente vascular encefálico fatal e não-fatal no período de 10 anos. Considera-se um risco maior que 7,5% de ocorrer um evento como sendo o limiar para a introdução do tratamento.

A utilização do  período de 10 anos na análise do risco para introdução do tratamento foi baseada nos dados dos CTRs existentes. Em geral, os estudos em não ultrapassaram 10 anos de seguimento deste modo não gerando evidência de benefício para períodos mais prolongados nem gerando dados de seguraça para o uso de estatina por muito tempo. O  ponto de corte da idade de 40 anos foi utilizada pela ausência de dados sobre o beneficio do tratamento em indivíduos mais novos.

No caso, os indivíduos entre 40-75 anos sem diabetes com LDL-c entre 70 e 189 que tiverem um risco maior que 7,5% o tratamento com estatinas deve ser indicado. Naqueles com risco entre 5 e 7,5% o potencial de efeitos adversos das estatinas deve ser pesado para a indicação do tratamento (tabela 5).

Tabela 5

tabela blog 5

Nas pessoas entre 21 e 39 anos não foram encontrados dados (ausência de trabalhos direcionados para esta coorte) que pudessem orientar sobre a indicação do tratamento nesta população. O mesmo foi reportado para pessoas acima de 75 anos. Nestes dois grupos e nos pacientes entre 40-75 anos com risco de DCV-DAA menor que 5% a indicação do tratamento com estatinas pode ser feita se houver outros fatores não de risco não abordados previamente (biomarcadores, tabela 6) ou situações clínicas especiais no qual a experiência clínica do médico assistente “experience and skill (‘the art of medicine’)”  possam sugerir a terapia, no entanto sempre discutindo com o paciente os riscos e benefícios do tratamento.

Tabela 6

tabela blog 6

Nos pacientes com DM (tipo 1 e 2) sem DCV-DAA clínica, este escore deve ser utilizado para guiar a intensidade da terapia com estatina. Para os pacientes com DM e com DCV-DAA clínica e/ou LDL-c maior que 190 mg/dL não é considerado apropriado o uso deste escore clínico para guiar o tratamento que já deve ser feito com estatina em alta intensidade.

Terapia em pacientes renais crônicas e com insuficiência cardíaca

Não foram encontrados benefícios na prevenção secundária de pacientes renais crônicos em hemodiálise e naqueles com insuficiência cardíaca classificados nas classes funcionais III e IV (NYHA)

Considerações sobre as terapias não-baseadas em estatinas

Devido ao fato de pouco estudos terem sido realizados com medicamentos que não as estatinas nos últimos anos para o tratamento/prevenção de doenças coronarianas não foi observado redução adicional do risco de DCV-DAA. No momento não existem evidência concretas que  suportem o uso de outras classes para a prevenção de DAA. Em especial foi citado um único trabalho no qual a adição de niacina para pacientes com LDL-c entre 40 e 80 mg/dL não obteve benefício adicional na redução do risco cardiovascular.

Ao término artigo deve-se ressaltar que as recomendações orientadas foram fornecidas baseadas nos trabalhos publicados até o momento. Os panelistas reconhecem que uma série de situações não foram abordadas em estudos clínicos de modo que várias situações podem não estar contempladas neste momento e que a publicação de novas pesquisas as recomendações poderão ser modificadas posteriormente.


Posted by admin on janeiro 22nd, 2014 :: Arquivado em Cardiologia,Colesterol
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Uma resposta para “Novo Posicionamento da AHA sobre o Tratamento do Colesterol para Reduzir o Risco Cardiovascular Aterosclerótico em Adultos”

  1. IVONI G. RAMOS
    junho 6th, 2015

    MUITO ESCLARECEDORA A PESQUISA!!!!
    EU TINHA RECEIO DE TOMAR DE FORMA CONTINUADA ESTE MEDICAMENTO.
    DESSA FORMA O ARTIGO FOI ESCLARECEDOR!!!!

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