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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Artigo : Desfechos da Gravidez Após Cirurgia Bariátrica – Outcomes of Pregnancy After Bariatric Surgery

NEJM 372; 9 26 de FEVEREIRO 2015

O interessante neste artigo é discutirmos tema com tão pouca evidência na literatura, a gravidez após cirurgia bariátrica. Em nosso serviço da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no pós bariátrica nos deparamos diversas vezes com a gestação não planejada da paciente, principalmente entre o primeiro e segundo ano pós cirurgia. Isto fez com que passássemos a orientar sobre planejamento familiar antes mesmo da cirurgia ocorrer.

INTRODUÇÃO

A obesidade na mãe é fator de risco para Diabetes Gestacional, com risco aumentado de macrossomia, complicações do parto, obesidade no bebê, e desenvolvimento tardio de Diabetes tipo 2 na mãe. Também associada a aumento de óbito neonatal, parto pré-termo e má-formações congênitas e um risco reduzido de bebês pequenos para idade gestacional.
Entre pacientes com Diabetes tipo 2 a cirurgia bariátrica resulta em maiores taxas de remissão de Diabetes e prevenção de Diabetes se comparado com terapia convencional para obesidade.
A maioria dos estudos sobre efeito da cirurgia bariátrica no Diabetes Gestacional são pequenos com resultados inconclusivos e muitos destes estudos não consta o IMC pré-cirúrgico.
Este estudo foi conduzido com dados obtidos da base de dados nacional da Suécia incluindo informações de IMC pré cirurgia entre mulheres que fizeram cirurgia bariátrica. Foi investigado o risco de Diabetes Gestacional e eventos perinatais adversos entre mulheres com histórico de cirurgia bariátrica comparado com mulheres sem histórico de cirurgia, mas com características semelhantes.

MÉTODOS

Estudo populacional, coorte, usando dados registro nacional saúde Suécia desde 1973. Foram selecionados os nascimentos entre 2006 e 2011 dentre mulheres que fizeram bariátrica entre 1983 e 2011. Das pacientes em pós bariátrica , 6% haviam sido reoperadas. A coorte controle foi composta por mulheres grávidas sem histórico de cirurgia bariátrica . As variáveis pareadas entre os dois grupos foram : idade (com diferença máxima de 1 ano para mais ou menos entre controle e caso), paridade (nulípara ou primípara), Índice de Massa Corporal (IMC) pré – cirurgia, tabagismo, nível educacional e data do parto.
Os desfechos foram : Diabetes gestacional, bebês grandes para Idade Gestacional (GIG), baixo peso ao nascer, macrossomia, parto pré-termo, morte fetal após a vigésima segunda semana, morte neonatal (morte antes de 28 dias de vida) e má-formações congênitas.

RESULTADOS

Pacientes pós-bariátrica tiveram 1,9% de Diabetes Gestacional enquanto as da corte controle, 6,8% (p<0,01 e 95% intervalo de confiança). A média de tempo gestacional quando o diagnóstico foi feito foi de 32 semanas. Pacientes com histórico de cirurgia tiveram menor risco de bebês grandes para idade gestacional e de macrossomia. Porém, maior risco de bebês pequenos para idade gestacional e gestações mais curtas ( 273 dias X 277,5 dias do grupo controle, com p<0,01). O principal resultado no entanto é que o risco de morte fetal após a vigésima segunda semana e morte neonatal entre as pacientes já operadas foi de 1,7% contra 0,7% no grupo controle (p=0,06 – 95% IC).

DISCUSSÃO

Neste estudo de coorte prospectivo de base populacional, mulheres com histórico de cirurgia bariátrica tiveram menor risco de Diabetes Gestacional e bebês GIG e um aumento de bebês PIG e gestação mais curta em dias do que o grupo controle. Também foi observado maior risco de morte entre a 22ª semana intra –útero e até 28 dias após o parto dentre os bebês de pacientes pós-bariátrica embora estes eventos tenham sido incomuns e com significância limítrofe (p=0,06).

Importante ressaltar também que neste estudo a mediana do intervalo entre cirurgia e concepção foi de 1,1 anos o que demonstra que muitas mulheres continuaram a perder peso durante a gravidez. Esta perda de peso contínua pode afetar a nutrição fetal e pode influenciar o risco de nascimentos pré-termo.

Não houve aumento do risco de malformações congênitas entre os bebês de pacientes pós-bariátrica.
As limitações do estudo foram: o desenho não permite que determinemos “causa e efeito” já que tratou-se de estudo observacional, podem haver variáveis confundidoras já que as mulheres que realizam cirurgia bariátrica são diferentes das pacientes controle e estas têm suas condições de saúde mais vigiadas. Outra questão é que as pacientes pós bariátrica em sua maioria, são inférteis antes da cirurgia e no grupo controle, apesar de pareadas para o mesmo IMC , as pacientes são férteis. Além disso, o grupo controle parece ser mais saudável.
Ainda cita o autor, como possíveis limitações: população praticamente toda de raça branca, o que faz com que os resultados não possam ser generalizado para outras raças. Além disso, o intervalo entre a cirurgia e a concepção foi em sua maioria de 1 ano e 1 mês, com um máximo de 4 anos e 3 meses fazendo com que os resultados reflitam apenas este período.

A conclusão do estudo é de que ter realizado a cirurgia bariátrica antes da gestação reduziu o risco de diabetes gestacional e bebês GIG. Apesar de que é associado com bebês PIG, gestações mais curtas e potencialmente um aumento da morte entre a 22ª semana de gestação e até 28 dias após o parto.

No editorial publicado na mesma edição, Aaron B. Caughey lembra que a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) orienta que as pacientes pós cirurgia bariátrica devem atrasar a concepção para 1 a 2 anos após o procedimento. Além disso, deixa em sua conclusão que as decisões de operar pacientes em idade reprodutiva devem levar em conta os benefícios e riscos associados a este procedimento e à gravidez.

Dra. Cristina Schreiber – Presidente da Comissão de Novas Lideranças


Escrito por admin em julho 22nd, 2015 :: Arquivado em Diabetes,Endocrinologia,Gestação
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Novo Posicionamento da Endocrine Society sobre Diagnóstico e Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos

A Endocrine Society publicou em dezembro de 2013 seu novo posicionamento sobre o diagnóstico e tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) baseado nos principais estudos sobre o tema (Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Legro et al. J Clin Endocrinol Metab, December 2013, 98(12):4565–4592).

O diagnóstico de SOP em mulheres adultas se baseia nos critérios de Roterdã (presença de dois dos três critérios: hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, disfunção ovariana ou ovários policísticos (tabela 1) (Obs: todas as tabelas foram adaptadas do artigo).

Tabela 1 – Critérios diagnósticos da SOP e análise crítica baseada na metodologia do workshop baseado em evidências do NIH

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No entanto, antes de confirmar o diagnóstico de SOP é necessário realizar a exclusão de diagnósticos diferenciais  de alterações de tireóide, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal não clássica em todas as mulheres (tabela 2).

Tabela 2 –  Diagnósticos diferencias a ser excluídos em todas as mulheres com suspeita de SOP

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De acordo com os sintomas apresentados pelas pacientes, outras situações clínicas também devem ser consideradas durante a investigação da SOP ( tabela 3).

Tabela 3 – Condições clínicas que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da SOP

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* Adicionalmente outras causas podem mimetizar SOP que não estão na tabela por serem muito raras, dentre elas outras formas de hiperplasia adrenal congênita, alterações genéticas relacionadas com o metabolismo de andrógenos, uso de drogas, síndromes de resistência a insulina, etc.

A primeira consideração importante a ser feita, é sobre a problemática de utilizar os critérios de Roterdã em adolescentes ou mulheres na menopausa. Nas adolescentes, o diagnóstico deve ser baseado em hiperandrogenismo clínico ou laboratorial associado a oligomenorreia. Sintomas anovulatórios e ovários policísticos (OP) podem acontecer em estágios normais da maturação. Nas mulheres na menopausa e peri-menopausa, é feito um diagnóstico presuntivo baseado na história prévia bem documentada de oligomenorreia e hiperandrogenismo durante os anos reprodutivos.

O atual posicionamento também sugere que as seguintes situações ou comorbidades sejam avaliadas:

  • Manifestações cutâneas (hirsutismo, acne, alopécia, acantose nigricans e pólipos cutâneos);
  • Status ovulatório de todas mulheres que querem engravidar através da história menstrual. A dosagem de progesterona no meio da fase lútea pode ser útil em mulheres eumenorreicas;
  • Outras causas de infertilidade em casais buscando fertilidade;
  • Índice de massa corporal (IMC) e circunferência abdominal de todas mulheres com SOP devido a associação com obesidade;
  • Rastreamento de diabetes e intolerância a carboidratos através de teste de tolerância oral a glicose (TTOG) em adolescentes e adultas, sendo que hemoglobina glicada em conjunto com glicemia de jejum pode ser utilizada em quem não consegue completar o teste (reavaliação em 3-5 anos ou se fatores de risco piorarem);
  • IMC, pressão arterial e TTOG antes da concepção para diminuir risco de complicações na mesma (parto pré-termo, pré-eclampsia e diabetes gestacional);
  • Depressão e síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), se sintomas compatíveis;
  • Rastreamento de fatores de risco cardiovasculares (Risco: obesidade principalmente centrípeta, tabagismo, hipertensão arterial, dislipidemia – aumento de LDL e/ou diminuição de HDL, doença vascular subclínica, intolerância a carboidratos, história familiar de doença cardiovascular prematura – homens <55 anos e mulheres <65 anos. Alto Risco: diabetes mellitus, síndrome metabólica, SAOS, doença vascular ou renal);
  • Doença hepática gordurosa não alcoólica, advertem pra possibilidade de mas não recomendam seu rastreamento de rotina e;

Neste artigo não são recomendados o rastreamento de rotina para câncer endometrial ou avaliação de rotina de alterações fetais intrauterinas.

Desde que não exista contraindicações (tabela 4), os contraceptivos hormonais são o tratamento de primeira escolha para as pacientes com SOP apresentando irregularidade menstrual, hirsutismo ou acne secundários (ver posicionamento da Endocrine Society sobre hirsutismo em mulheres na pré-menopausa – J Clin Endocrinol Metab: 93 (4), 1105-1120, 2008).

O incentivo à perda de peso nos pacientes com sobrepeso/obesidade é benéfica para a função metabólica e reprodutiva e deve ser feita com dieta hipocalórica e atividade física regular. Perda de peso não beneficia pacientes com peso normal e SOP. Além disso, recomenda-se atividade física regular para diminuir o risco de eventos  cardiovasculares e diabetes.

Tabela 4 – Considerações sobre o uso de contraceptivos hormonais, incluindo pílula, patch e anéis vaginais em mulheres com SOP  baseadas em condições relevantes

Blog-da-SBEM-Tab4

#: Se gravidez ou doença subjacente (ex: doença maligna na pelve) é suspeita, deve ser avaliada e  categoria ajustada depois da avaliação.

&: A categoria é colocada de acordo com a severidade da doença

Em relação a metformina, indica-se que deve ser o tratamento de escolha quando paciente apresentar diabetes ou naqueles com intolerância a carboidratos que não conseguiram melhorar com mudança de estilo de vida (MEV). Este medicamento pode ser segunda escolha em pacientes com irregularidade menstrual com contraindicação ou intolerância a contraceptivos hormonais. Não é sugerido seu uso como tratamento primário de manifestações cutâneas, prevenção de complicações da gravidez ou tratamento da obesidade.

No tratamento da infertilidade, é orientado o uso de citrato de clomifeno como primeira linha de tratamento da infertilidade anovulatória. Em mulheres que serão submetidas a fertilização in vitro, sugerem o uso adjuvante de metformina para prevenir síndrome da hiperestimulação ovariana.

Não recomendado o uso de sensibilizadores de insulina como inusitóis (falta de benefício), tiazolidinedionas (questão de segurança) ou estatinas para tratamento de SOP. As indicações de estatina são as habituais.

André Camara de Oliveira
Membro especialista da SBEM

Felipe Henning Gaia Duarte
Membro especialista da SBEM
Comissão de novas lideranças 


Escrito por admin em março 25th, 2014 :: Arquivado em Endocrinologia,Ovários Policísticos
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Prova do TEEM – Parte 8

Caros colegas,

Nesta última postagem antes da prova, vou repassar as indicações da Profa. Gláucia Mazeto, do Departamento de Tireóide. Ela descreve que os “artigos mais interessantes” para a prova do TEEM são mesmo os guidelines e destaca o guideline da American Thyroid Association (ATA) a respeito da dissecção cervical lateral no tratamento cirúrgico do câncer diferenciado de tireóide (CDT), o guideline da ATA de 2009 sobre o manejo de nódulos tireoidianos e do CDT, o conjunto da ATA e AACE sobre hipertireoidismo (2011), o guideline também da ATA sobre tireoidopatias na gestação e, por último mas tão importante quanto, o guideline da Endocrine Society sobre Vitamina D (2011). Sei que são muitas páginas de informações, mas certamente é uma bibliografia acertada sobre muitas questões sobre essa tema do TEEM, incluindo certamente uma das questões da prova prática.

Grande abraço

André Gustavo P. Sousa

Comissão de Valorização de Novas Lideranças – SBEM 2011-2012

Gláucia Mazeto

Departamento de Tireóide – SBEM – Comissão de Valorização de Novas Lideranças

 

 

FINAL-Standalone-Vitamin-D-Guideline 2011

guideline gestacao 2011

guidelenies 2011 hiper

guidelines 2009 cdt nodulos

guideline disseccao 2012


Escrito por admin em novembro 5th, 2012 :: Arquivado em Endocrinologia,Para prova do TEEM,Prova do TEEM,Tireóide
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