CBAEM 2015, , , " />

Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

CBAEM 2015: Resenha Científica – Criança nascida pequena para idade gestacional

Hoje pela manhã (13/08) tivemos a aula da Profa. Margaret Boguszewski (Professora do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paraná) com o tema “Criança nascida pequena para idade gestacional – implicações para o endocrinologista”. A atividade foi moderada pelas Dras. Juliana Dadalto (ES) e Musatye Dias (ES).

A Profa. Margaret começou sua apresentação revisando e discutindo as diferenças nas definições de criança “PIG” conforme a OMS e as sociedades de Endocrinopediatria. Independente da definição, o problema é frequente, com a prevalência variando entre 9 a 15% nos países em desenvolvimento incluindo o Brasil. No nosso país a frequência é maior nos estados do sul e do sudeste, sendo possível que este aumento esteja associado a um aumento do índice de partos cesareanos.
Após comentar sobre as causas de nascimento PIG (condições patológicas da mãe como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Sistêmica, tabagismo, uso de drogas ilícitas, doenças placentárias), a Profa. Margaret discutiu o que ocorre durante o crescimento fetal, o pós natal e as repercussões na fase adulta.


Escrito por admin em agosto 13th, 2015 :: Arquivado em CBAEM 2015,Gestação
Tags :: , , ,

Artigo : Desfechos da Gravidez Após Cirurgia Bariátrica – Outcomes of Pregnancy After Bariatric Surgery

NEJM 372; 9 26 de FEVEREIRO 2015

O interessante neste artigo é discutirmos tema com tão pouca evidência na literatura, a gravidez após cirurgia bariátrica. Em nosso serviço da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no pós bariátrica nos deparamos diversas vezes com a gestação não planejada da paciente, principalmente entre o primeiro e segundo ano pós cirurgia. Isto fez com que passássemos a orientar sobre planejamento familiar antes mesmo da cirurgia ocorrer.

INTRODUÇÃO

A obesidade na mãe é fator de risco para Diabetes Gestacional, com risco aumentado de macrossomia, complicações do parto, obesidade no bebê, e desenvolvimento tardio de Diabetes tipo 2 na mãe. Também associada a aumento de óbito neonatal, parto pré-termo e má-formações congênitas e um risco reduzido de bebês pequenos para idade gestacional.
Entre pacientes com Diabetes tipo 2 a cirurgia bariátrica resulta em maiores taxas de remissão de Diabetes e prevenção de Diabetes se comparado com terapia convencional para obesidade.
A maioria dos estudos sobre efeito da cirurgia bariátrica no Diabetes Gestacional são pequenos com resultados inconclusivos e muitos destes estudos não consta o IMC pré-cirúrgico.
Este estudo foi conduzido com dados obtidos da base de dados nacional da Suécia incluindo informações de IMC pré cirurgia entre mulheres que fizeram cirurgia bariátrica. Foi investigado o risco de Diabetes Gestacional e eventos perinatais adversos entre mulheres com histórico de cirurgia bariátrica comparado com mulheres sem histórico de cirurgia, mas com características semelhantes.

MÉTODOS

Estudo populacional, coorte, usando dados registro nacional saúde Suécia desde 1973. Foram selecionados os nascimentos entre 2006 e 2011 dentre mulheres que fizeram bariátrica entre 1983 e 2011. Das pacientes em pós bariátrica , 6% haviam sido reoperadas. A coorte controle foi composta por mulheres grávidas sem histórico de cirurgia bariátrica . As variáveis pareadas entre os dois grupos foram : idade (com diferença máxima de 1 ano para mais ou menos entre controle e caso), paridade (nulípara ou primípara), Índice de Massa Corporal (IMC) pré – cirurgia, tabagismo, nível educacional e data do parto.
Os desfechos foram : Diabetes gestacional, bebês grandes para Idade Gestacional (GIG), baixo peso ao nascer, macrossomia, parto pré-termo, morte fetal após a vigésima segunda semana, morte neonatal (morte antes de 28 dias de vida) e má-formações congênitas.

RESULTADOS

Pacientes pós-bariátrica tiveram 1,9% de Diabetes Gestacional enquanto as da corte controle, 6,8% (p<0,01 e 95% intervalo de confiança). A média de tempo gestacional quando o diagnóstico foi feito foi de 32 semanas. Pacientes com histórico de cirurgia tiveram menor risco de bebês grandes para idade gestacional e de macrossomia. Porém, maior risco de bebês pequenos para idade gestacional e gestações mais curtas ( 273 dias X 277,5 dias do grupo controle, com p<0,01). O principal resultado no entanto é que o risco de morte fetal após a vigésima segunda semana e morte neonatal entre as pacientes já operadas foi de 1,7% contra 0,7% no grupo controle (p=0,06 – 95% IC).

DISCUSSÃO

Neste estudo de coorte prospectivo de base populacional, mulheres com histórico de cirurgia bariátrica tiveram menor risco de Diabetes Gestacional e bebês GIG e um aumento de bebês PIG e gestação mais curta em dias do que o grupo controle. Também foi observado maior risco de morte entre a 22ª semana intra –útero e até 28 dias após o parto dentre os bebês de pacientes pós-bariátrica embora estes eventos tenham sido incomuns e com significância limítrofe (p=0,06).

Importante ressaltar também que neste estudo a mediana do intervalo entre cirurgia e concepção foi de 1,1 anos o que demonstra que muitas mulheres continuaram a perder peso durante a gravidez. Esta perda de peso contínua pode afetar a nutrição fetal e pode influenciar o risco de nascimentos pré-termo.

Não houve aumento do risco de malformações congênitas entre os bebês de pacientes pós-bariátrica.
As limitações do estudo foram: o desenho não permite que determinemos “causa e efeito” já que tratou-se de estudo observacional, podem haver variáveis confundidoras já que as mulheres que realizam cirurgia bariátrica são diferentes das pacientes controle e estas têm suas condições de saúde mais vigiadas. Outra questão é que as pacientes pós bariátrica em sua maioria, são inférteis antes da cirurgia e no grupo controle, apesar de pareadas para o mesmo IMC , as pacientes são férteis. Além disso, o grupo controle parece ser mais saudável.
Ainda cita o autor, como possíveis limitações: população praticamente toda de raça branca, o que faz com que os resultados não possam ser generalizado para outras raças. Além disso, o intervalo entre a cirurgia e a concepção foi em sua maioria de 1 ano e 1 mês, com um máximo de 4 anos e 3 meses fazendo com que os resultados reflitam apenas este período.

A conclusão do estudo é de que ter realizado a cirurgia bariátrica antes da gestação reduziu o risco de diabetes gestacional e bebês GIG. Apesar de que é associado com bebês PIG, gestações mais curtas e potencialmente um aumento da morte entre a 22ª semana de gestação e até 28 dias após o parto.

No editorial publicado na mesma edição, Aaron B. Caughey lembra que a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) orienta que as pacientes pós cirurgia bariátrica devem atrasar a concepção para 1 a 2 anos após o procedimento. Além disso, deixa em sua conclusão que as decisões de operar pacientes em idade reprodutiva devem levar em conta os benefícios e riscos associados a este procedimento e à gravidez.

Dra. Cristina Schreiber – Presidente da Comissão de Novas Lideranças


Escrito por admin em julho 22nd, 2015 :: Arquivado em Diabetes,Endocrinologia,Gestação
Tags :: , ,

GLOBAL GUIDELINE ON PREGNANCY AND DIABETES

Esse guideline, publicado pela IDF – Federação Internacional de Diabetes – (www.idf.org.br/webdata/docs/Pregnancy_ENRTP.pdf), busca preencher uma lacuna deixada pelo guideline da IDF de 2005. Naquele documento havia uma seção para gravidez, mas não considerava DM1 e aspectos mais abrangentes do DMG. Portanto este novo guideline aborda tais tópicos e áreas controversas. O Documento foi elaborado por um grupo de pesquisadosres internacionais, entre eles a Dra. Maria Inês Schmidt. Os principais pontos:

DIABETES MELITUS GESTACIONAL

Definição – persiste a definição da ADA “… qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiramente reconhecida na gestação, mesmo se a condição persistir após a gravidez”. A definição ideal deveria levar em conta 03 elementos de risco: morbidade /mortalidade perinatal na gestação atual, risco da mãe desenvolver DM2 e o risco do ambiente intra-uterino (programming) influenciar a expressão de doenças na vida adulta.

Diagnóstico – Atualmente ainda há falta de consenso internacional sobre o assunto. Na maior parte do mundo o diagnóstico pode ser feito através do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) de 3h com 100g de glicose (EUA) ou através de TOTG de 2h com 75g de glicose como preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Racional para o tratamento – DMG está associado a aumento de desfechos adversos na gestação. O tratamento do DMG, mesmo casos leves, reduz o risco desses desfechos. Estudos observacionais sugerem fortemente que qualquer gestação complicada por hiperglicemia confere um risco aumentado na prole de desenvolver DM 2 e o controle glicêmico materno parece reduzir este risco.

MEDIDAS ANTES DA GESTAÇÃO

Aspectos Gerais

– 30-50% das mulheres que tiveram DMG desenvolverão DMG em gestação subseqüente;

– Toda mulher com DMG deve ter seu status glicêmico avaliado no pós parto;

– Se passado 01 ano do pós parto, um TOTG  deverá ser realizado antes da nova concepção ou ainda no primeiro trimestre;

– Uma vez o TOTG normal no início da gestação, o mesmo deverá ser repetido entre 26 e 28 semanas, ou mais cedo, se clinicamente indicado (glicosúria, aumento líquido amniótico ou do tamanho fetal, etc).

– IECA, BRA, bloqueadores de canais de cálcio e drogas hipolipemiantes são contra-indicadas na gestação. A necessidade de interrupção das drogas anti-proteinúricas na gestação deve ser considerada no aconselhamento pré gestacional.

– A suplementação adequada de ácido fólico é aconselhada para pacientes diabéticas, assim como para população em geral.

Controle Glicêmico Pré-Gestacional

– Abortamento precoce e malformações fetais estão associados diretamente ao aumento nos níveis de Hb glicadaA1c pré-concepção.

– Desconhece-se o nível de controle glicêmico cujo risco não seria aumentado.

– A busca pela melhora do controle glicêmico pré concepção deve ser sempre incentivada e preconiza-se “arbitrariamente” níveis de Hb glicadaA1c< 6,5 (ou < 7,0 se em uso de insulina); algumas sociedades preconizam níveis ainda mais baixos tendo em vista que Hb glicadaA1c< 6,5 estaria associada a uma média da glicemia de jejum<117 mg/dl e glicemia pós prandial <153 mg/dl.

– Mulheres com Hb glicadaA1c >8,0 devem ser desencorajadas a engravidar até melhora do controle glicêmico ser obtida.

DURANTE A GESTAÇÃO

– Não há consenso a respeito do screening universal ou não.

– Fatores de risco maiores para DMG são: idade materna elevada, aumento de peso, DMG prévio ou feto macrossômico, história familiar de DM em parentes de primeiro grau e grupos étnicos com elevada prevalência de DM.

– Para mulheres que perderam o aconselhamento pré-concepção, solicitar Hb glicadaA1c o mais rápido e oferecer avaliação de riscos baseada nestes resultados.

– A monitorização glicêmica deve ser incentivada e realizada em antes e pós-prandiais. Decisões de tratamento baseadas nos níveis glicêmicos pós-prandiais parecem resultar em menores complicações, particularmente macrossomia.

– Monitorização glicêmica 1h após refeição, ao invés de 2h, parece resultar em melhores desfechos obstétricos, além de aumentar a aderência à realização dos testes.

– Os alvos das monitorizações pré e pós prandiais devem ser os mais baixos, desde que a paciente se sinta confortável e segura. Estimula-se, arbitrariamente, glicemias capilares de jejum entre 90 a 99 mg/dl, 1h após < 140 mg/dl e 2h após < 120 mg/dl.

– Medida da Hb glicadaA1c nas mulheres com DMG só deve ser encorajada quando houver dúvida se havia diabetes antes da concepção.

– Caso os níveis alvos do controle glicêmico não sejam obtidos dentro de 1 a 2 semanas após início de medidas higieno-dietéticas, considerar terapia medicamentosa.

– Fazer os ajustes na terapia de acordo com a monitorização glicêmica domiciliar.

Dieta

– Aconselhamento nutricional deve ser individualizado e culturalmente sensível, objetivando alimentos  de menor índice glicêmico.

Exercícios

– A prática regular de exercícios parece ser útil para prevenir DMG e melhorar a sensibilidade insulínica. Entretanto, há falta de evidência quanto ao tipo, freqüência e intensidade da atividade física durante a gestação diabética.

Uso de insulina

– A insulina permanece como terapia medicamentosa padrão para o tratamento do DM na gestação.

– Análogos de curta ação (lispro e aspart) têm sido utilizados em DMG e DM1 e seu uso vem sendo alvo de revisão sistemática. Não há dados da glulisina na gestação.

– Há experiência limitada com análogo de longa ação (glargina); dados mais escassos com a detemir, apesar de um Trial estar sendo conduzido com este fim.

– A decisão sobre o tipo de insulina e o regime a ser começado deve ser feita após discussão informada, pesando-se risco x benefício quanto ao uso de análogos mais novos X preferência do paciente, controle glicêmico e estabilidade.

Agentes Orais

Metformina e Glibenclamida

– Há adequada evidência para considerar o uso de metformina e glibenclamida como opções do tratamento do DM na gestação. Entretanto, como são drogas que ainda não foram liberadas para esta indicação, a mulher deve estar ciente dos possíveis riscos. Há extensa experiência na literatura com uso da metformina que, apesar de atravessar a placenta, não parece possuir propriedades teratogênicas.

– Combinações de terapias não têm sido especificamente estudadas.

PÓS GESTACIONAL

Pós parto

Modificação no regime de insulina (redução) é necessário no pós-parto. Para mulheres com DMG a interrupção da terapia hipoglicemiante é aconselhável. Monitorização glicêmica deve ser continuada.

Amamentação

Deve ser incentivada. Contudo, pode influenciar no controle glicêmico materno e o DM pode alterar a composição do leite materno. Mulheres com DM1 podem ter reduzida a necessidade de insulina durante a lactação.

– Metformina tem transferência mínima (<0,4%) para o leite.

– Há risco indefinido se as sulfoniluréias podem causar hipoglicemia no recém-nascido, entretanto a glibenclamida parece ser segura.

– Enalapril parece ser seguro na lactação, enquanto outros IECAs devem ser evitados.

Seguimento do DMG

Toda mulher com DMG deve realizar TOTG por volta da sexta semana de pós parto.

– Se desejar engravidar outra vez, deve realizar novo TOTG o mais precocemente possível antes da gestação ou ainda no primeiro trimestre.

– Caso não queira mais gestar, é necessário analisar os fatores de risco para DM2. Se presentes, o TOTG deve ser anual. Se considerada de baixo risco, deve realizar glicemia de jejum a cada 2 anos e, TOTG se glicemia de jejum > 100 mg/dl.


Escrito por admin em março 4th, 2010 :: Arquivado em Diabetes,Gestação
Tags :: , ,