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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Alertando para a Osteoporose em Homens

Bruno Ferraz de Souza
Membro Especialista da SBEM
Comissão de Novas Lideranças

Em outubro de 2014, o tema escolhido para a campanha de conscientização do Dia Mundial da Osteoporose (20 de outubro) pela Fundação Internacional da Osteoporose (IOF) foi osteoporose em homens (o texto completo do relatório da IOF está disponível em http://share.iofbonehealth.org/WOD/2014/thematic-report/WOD14-Report.pdf). Este alerta em escala global corroborou o momentum de atenção para a osteoporose nos homens, cimentado pela publicação de um guideline da Endocrine Society em junho de 2012 (Watts et al. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(6):1802-22).

A dimensão do problema

A osteoporose em homens é uma doença comumente negligenciada. Enquanto que nas mulheres a osteoporose é ativamente investigada e tratada, nos homens muitas vezes ela não é reconhecida, mesmo frente à ocorrência de fraturas de fragilidade (aquelas fraturas decorrentes de baixo impacto ou de queda da própria altura). De fato, o osso dos homens tem peculiaridades que os protegem de fraturas, como uma geometria mais favorável dada pelo maior diâmetro dos ossos longos, e menor perda de massa óssea com o envelhecimento em comparação com as mulheres. Mas, mesmo assim, dados alarmantes apresentados no relatório da IOF mostram que quase 40% de todas as fraturas de fragilidade acontecem em homens, que a mortalidade após fratura de fêmur é maior nos homens, e que o risco de fratura de fragilidade em homens com mais de 50 anos de idade é 27% maior do que o risco de desenvolver câncer de próstata, um problema que ganha muito mais atenção na saúde masculina.

O papel da testosterona

Durante muito tempo se atribuiu importante papel à testosterona na regulação do metabolismo ósseo, permitindo extrapolar que este hormônio traria especial proteção contra o desenvolvimento de osteoporose nos homens. O grupo de pesquisa liderado por Sundeep Khosla na Mayo Clinic foi instrumental em destrinchar a real contribuição da testosterona na remodelação óssea: de fato, a contribuição direta da testosterona é pequena, mas já o estradiol gerado a partir da aromatização periférica da testosterona tem, sim, papel principal regulando reabsorção e formação óssea nos homens (estes achados estão resumidos em Endocrinol Metab Clin North Am 2012; 41(3):629-41). Está claro que a testosterona influencia a saúde óssea através do estímulo para a expansão óssea e formação de osso subperiosteal (resultando em geometria protetiva) e do estímulo para o trofismo muscular, essencial à formação óssea. Entretanto, o reconhecimento do papel do estradiol no osso do homem embasa a perda de massa óssea com o envelhecimento e “andropausa”, à semelhança da menopausa nas mulheres, e tem implicações na definição de estratégias terapêuticas nos homens com osteoporose.

O guideline da Endocrine Society de 2012

A diretriz preparada pelo grupo de especialistas nomeados pela Endocrine Society traz recomendações práticas para o diagnóstico e tratamento da osteoporose masculina. Alguns pontos merecem destaque:

  • Na avaliação inicial do homem com osteoporose, é importante se investigar e descartar causas de osteoporose secundária, que podem acometer até 40% destes indivíduos. Destacam-se como causas de osteoporose secundária nesta população o hipogonadismo, o excesso de glicocorticoide, alcoolismo e tabagismo, a hipercalciúria, os estados de disabsorção intestinal e a doença pulmonar obstrutiva crônica, dentre muitas outras.
  • A avaliação por densitometria óssea (DXA) está indicada em todos os homens com mais de 70 anos, e naqueles com mais de 50 anos que apresentem um ou mais fatores de risco para fraturas, como histórico pessoal ou familiar de fraturas de fragilidade, baixo índice de massa corpórea, quedas frequentes, antecedente de AVC ou demência, ou qualquer causa de osteoporose secundária. O documento da Endocrine Society traz uma lista completa destes fatores de risco.
  • Frente a um homem com osteoporose e alto risco de fraturas que apresente hipogonadismo laboratorial (testosterona sérica inferior a 200 ng/dl), não basta tratar o hipogonadismo com reposição de testosterona – há que se adicionar de princípio droga anti-fratura para proteção específica do osso.

Atenção aos homens em terapia de privação androgênica no tratamento do câncer de próstata

Dentre as subpopulações de homens com osteoporose, tanto o guideline quanto a literatura médica mais recente chamam a atenção para o alto risco de fraturas dos homens em terapia de privação androgênica (ADT, do inglês androgen deprivation therapy) para o tratamento do câncer de próstata. Diversos estudos esmiuçaram os efeitos da ADT no esqueleto, que podem ser resumidos em: 1) aumento rápido e mantido da remodelação óssea, 2) perda rápida de massa óssea mensurada por DXA, principalmente nos primeiros 6 meses de ADT, e 3) perda progressiva de massa muscular. Provavelmente, os efeitos 1 e 2 são mediados pela diminuição do estradiol e o efeito 3 diretamente pela diminuição da testosterona. O resultado combinado destes três efeitos é o aumento cumulativo do risco de fraturas em homens em ADT, bem documentado por diversos estudos em diferentes populações.

Ainda há controvérsia entre os especialistas se todos os homens em ADT para tratamento de câncer de próstata necessitam tratamento de princípio com droga anti-fratura. Faltam estudos clínicos randomizados justificando essa abordagem, e a maioria dos consensos sugere que o estado de hipogonadismo induzido pela ADT seja interpretado como um fator de risco a mais na avaliação da decisão terapêutica. Em outras palavras, um homem iniciando ADT que tenha massa óssea normal e baixo risco de fratura provavelmente não necessita de droga anti-fratura específica. É importante, entretanto, que a decisão seja individualizada, que todos os fatores de risco de fratura sejam considerados e que estes homens sejam avaliados clinicamente e com DXA. Ademais, como em todos os indivíduos em risco de osteoporose, práticas para boa saúde óssea devem certamente ser promovidas, como adequação nutricional em cálcio e vitamina D, atividade física, cessação do tabagismo e redução da ingesta alcóolica.

Perspectivas futuras

O maior entendimento dos mecanismos que propiciam a osteoporose nos homens vem trazendo algumas perspectivas futuras para o tratamento desta condição. Busca-se desenvolver moduladores seletivos do receptor androgênico que tragam benefício para a saúde óssea, com a ressalva de que a ausência de ação específica em vias estrogênicas provavelmente não trará benefício direto na remodelação, mas com potencial melhora da geometria óssea e da trofia muscular. Paralelamente, também se buscam alternativas terapêuticas capazes de promover a hipertrofia muscular e que indiretamente estimulariam a formação óssea, como através da inibição da miostatina e de outras vias de controle do músculo, a nova fronteira da pesquisa no sistema musculoesquelético. Embora ainda não haja nenhum agente desta natureza aprovado para uso clínico, o futuro parece promissor para o tratamento da osteoporose nos homens. É essencial, portanto, que estejamos alerta para esta condição e reconheçamos, sempre, os homens em risco.


Escrito por admin em agosto 4th, 2015 :: Arquivado em Osteoporose
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