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Blog da SBEM
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Câncer da Tireoide: Epidemia da Doença ou Epidemia de Diagnósticos?

Recentemente uma pesquisa publicada numas das mais conceituadas revistas sobre o assunto nos EUA, JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, apontou que a incidência de câncer de tireoide praticamente triplicou desde 1975, saltando de 4,9 para 14,3  casos para cada 100.000 pessoas. Os dados foram obtidos da uma das instituições governamentais que recolhe dados sobre a incidência de câncer nos Estados Unidos (SEER).

A primeira vista o que se poderia concluir é que a doença vem aumentando na população, mas uma análise mais detalhada dos dados evidenciou que mesmo havendo mais casos de câncer de tireoide atualmente, a mortalidade pela doença continua a mesma, ou seja baixa. Este dado caminha em conjunto com os dados de necropsia que mostram que a doença da tireoide é comum, porém poucos casos de óbitos são atribuídos a ela.

O tipo de câncer mais encontrado foi o câncer papilífero de tireoide, um subtipo de baixa agressividade que tem taxas mortalidade muito baixa em 20-30 anos. Foi mais encontrado em mulheres, na proporção de 3 casos para cada caso achado em homens. Este dado vai em contrário aos dados de necropsia que mostram que a incidência em homens é semelhante ou maior que em mulheres. A conclusão da pesquisa é que tem havido um bum de diagnósticos basicamente pela realização de mais exames de imagem (ultrassonografia de tireoide) em check-ups dos pacientes, ao acaso mesmo sem a presença de sintomas relacionados a tireoide ou  na investigação de doenças como obesidade ou obstruções arteriais cervicais.

“A incidência de câncer de tireoide está em proporções epidêmicas, mas não parece uma epidemia da doença, parece mais com uma epidemia de diagnósticos” afirma o líder da pesquisa, Dr. H. Gilbert Welch.

A consequência deste aumento no diagnóstico, é um possível tratamento excessivo de casos que provavelmente não progrediriam a ponto de comprometer a saúde dos pacientes. O grande problema é que, como existe uma mínima parcela dos casos que pode evoluir negativamente e atualmente ainda não existe uma ferramenta que esclareça quem são esses casos, a grande maioria dos pacientes com o diagnóstico de nódulos de tireoide vão ser submetidos a procedimentos invasivos como a biopsia de tireoide e eventualmente serão encaminhados para a cirurgia.

O interessante é que nenhuma das principais de sociedades de endocrinologia, quer a Brasileira, Latino-Americana, Estadunidense ou Europeia recomendam o rastreamento de doenças malignas de tireoide na população em geral. Faz-se exceção as pessoas que tenham fatores de risco como: história familiar de câncer de tireoide ou radioterapia cervical para tratamento outros tipos de câncer.

Em cima deste dados Dr. Welch comenta que assim como alguns casos de câncer de próstata, outro tumor de crescimento lento, os pacientes com o diagnóstico incidental, durante check-ups, de câncer de tireoide poderiam ter a opção de seguí-los de perto o que poderia evitar tratamentos mais agressivos sem a comprovação de benefício para o paciente.

Referência:

·      Louise Davies, MD, MS; H. Gilbert Welch, MD, MPH Current Thyroid Cancer Trends in the United States.  JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online February 20, 2014. doi:10.1001/jamaoto.2014.1

Att.,

Felipe Henning Gaia Duarte 

Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia – SBEM

Consultório: Rua Antonio Joaquim de Moura Andrade, 315, Vila Nova Conceição, São Paulo. Fone: 11 4305-6070

www.drfelipegaia.com.br


Escrito por admin em março 12th, 2014 :: Arquivado em Pesquisa,Tireóide
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A Associação entre Hiperglicemia e Risco de Fratura na Meia Idade. Um estudo Populacional Prospectivo, de 22.444 Homens e 10.902 Mulheres.

J Clin Endocrinol Metab – Março de 2008, Volume 93, Número 3, 815-822.
A. H. Holmberg¹, P.M. Nilsson², J-Å. Nilson¹ e K Åkesson¹.
¹Lund University, Department of Clinical Sciences, Clinical and Molecular Osteoporosis Research, and ² Medicine, Malmö University Hospital, S-205 02 Malmö, Suécia..

Comentário: Érico Higino de Carvalho.
Serviço de Endocrinologia do IMIP – Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira – Recife/PE.

A relação entre diabetes e osteoporose com aumento do risco de fraturas vem sendo descrita há alguns anos, especialmente no DM tipo1. Os estudos com DM tipo2 apresentam resultados discrepantes, mas os últimos relatos mostram um risco maior de fraturas apesar de maior massa óssea . Essas fraturas parecem ser mais freqüentes naqueles com maior tempo de doença. Para os indivíduos intolerantes, os dados são muito escassos.

O presente estudo populacional conhecido como Malmö Preventive Project foi desenvolvido para estudar o risco de fraturas e hiperglicemia em indivíduos intolerantes, avaliados com glicemia em jejum e teste de tolerância com 75g de glicose (TTOG). Os diabéticos foram excluídos. O estudo abrangeu um grande número de pacientes, sendo 22.444 homens, com média de 44anos(± 6.6) e 10.902 mulheres, média de 50 anos (± 7.4). O acompanhamento médio foi de 19 anos (± 3.9) para os homens e 15 (± 4.5) para as mulheres.

As fraturas foram catalogadas no Serviço de Radiologia da Universidade de Malmö, que abrange pelo menos 97% dos registros de fraturas, pois é o único daquela cidade. As fraturas foram divididas em alto ou baixo impacto, sendo este último relacionado com osteoporose. Um total de 1246 fraturas em homens e 1236 em mulheres associadas a baixo impacto foi registrado. Os indivíduos foram divididos em quatro grupos – quartil – de acordo com os níveis de glicemia e TTOG, em ordem crescente.

Os resultados mostraram aumento de fratura nos menores quartis, que tinham menores níveis glicêmicos, tanto para homens como mulheres, mais especificamente quando avaliado pelo TTOG. Maiores índices de glicemia após o TTOG após ajuste para idade, IMC, cigarro foi significativamente associado com diminuição do risco de múltiplas fraturas nos homens (OR 0.57-0.71) e mulheres (OR 0.38-0.66). O TTOG maior foi associado com menor risco de fratura osteoporótica (OR 0.57 – IC 95% 0.44-0.74). Os níveis de insulina não tiveram relação com fraturas.

O resultado deste estudo implica em uma nova discussão sobre o efeito da glicemia e insulinemia como indutor anabólico ósseo e do peso como fator protetor contra osteoporose. Os resultados de maior risco de fraturas em DM tipo2 pode estar associado a uma maior tendência a quedas secundário a neuropatia e retinopatia, e por pior qualidade óssea, associada à disfunção osteoblástica por glicação protéica e indução apoptótica.

Pode ser avaliado como um espectro variado da hiperglicemia. Naqueles indivíduos intolerantes (pré-diabéticos), a insulinemia é elevada enquanto que a glicemia ainda não se encontra evidentemente elevada, favorecendo o ganho de massa óssea. Com a instalação do DM tipo 2 franco, a resistência insulínica fica mais evidente, com menor atuação anabólica da insulina no osso, maior glicação protéica e posterior queda na insulinemia com o passar dos anos.

Os méritos deste estudo foram a avaliação de um grande número de pacientes participantes de uma coorte de longa duração, utilizando um sistema de registro hospitalar que cobre praticamente todo a cidade e seus habitantes, mesmo considerando os vários vieses e limitações que podem ocorrer com estudos utilizando este tipo de banco de dados, além de lançar a idéia de que a hiperglicemia associada a hiperinsulinemia atuar como fator protetor no osso, pelo menos nos indivíduos pré-diabéticos.


Escrito por admin em maio 8th, 2008 :: Arquivado em Diabetes,Metabolismo Ósseo,Pesquisa

Perfil da Osteoporose em Homens

Dra. Victória Z. Cochenski Borba* e Dr. Dalisbor M. Weber Silva**
* Unidade de Doenças Ósteo-Metabólicas, Serviço de Endocrinologia e Metabologia – SEMPR – UFPR
** Doenças Ósteo-Metabólicas – IEJE-CAD, professor convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville – Univille/SC

Apesar de um quinto das fraturas de quadril ocorrer no homem, a osteoporose masculina ainda está longe de ser tão discutida e estudada quanto a osteoporose pós-menopausa. Nos últimos dez anos, a razão de estudos em osteoporose em homens e mulheres foi de 1: 3,6. No entanto, dados epidemiológicos recentes mostram uma alteração desta relação. Em indivíduos acima de 50 anos, a relação homem/mulher de osteopenia, osteoporose e de fraturas de quadril é da ordem de 1: 1,6, 1:2,6 e de 1:2 respectivamente (1).

Segundo Ego Seeman, em 1990 cerca de 30% de 1,7 milhão de fraturas de quadril no mundo ocorreu em homens. Aproximadamente 1/5 do custo anual com fraturas osteoporóticas nos EUA é de casos no sexo masculino. E, em geral, o homem caucasiano de 50 anos tem chance de 6% de risco de fratura de quadril, e 16 a 25% de risco de qualquer fratura osteoporótica (2). A fratura que ocorre na mulher aos 65 anos costuma acontecer nos homens 10 anos mais tarde. O aumento da expectativa de vida, tanto em mulheres como em homens, tende a piorar estes números.

O prognóstico das fraturas em homens tende a ser mais sombrio do que nas mulheres. Após uma fratura de quadril, a mortalidade na internação para homens é de 8% (mulheres é de 3%), e a mortalidade após 1 ano é de 36% em homens (24% nas mulheres). Entre os homens que sobrevivem a uma fratura de quadril, 80% não recuperam sua capacidade funcional pré-fratura e mais de 50% serão institucionalizados. O risco de nova fratura vertebral, ou não, após uma fratura clínica vertebral, é maior no homem em relação às mulheres, sendo para qualquer nova fratura 4,2 no homem e 2,7 para as mulheres. O risco de nova fratura vertebral também é maior no homem 33 vezes, comparado a 11 vezes nas mulheres (3).

Osteoporose em homens pode ser classificada como primária ou secundária. Osteoporose primária, comum em mulheres na pós-menopausa, é causada por fisiologia óssea patológica. A osteoporose secundária ocorre quando uma doença pré-existente ou drogas causam alterações na fisiologia óssea. A osteoporose primária pode ser senil ou idiopática. A senil está relacionada ao envelhecimento, tendo como fatores causais a diminuição da absorção de cálcio, a redução de ativação da vitamina D, o declínio da meia-vida e função dos osteoblastos, e a redução dos hormônios sexuais (3). Na osteoporose idiopática nenhuma causa ou droga pode ser relacionada, 50% dos casos de osteoporose em homens são considerados idiopáticos. Alguns autores acreditam que fatores primários não identificados, associados à idade avançada, ocasionam a maioria dos casos de osteoporose masculina.

Cerca de 30 a 60% dos homens com osteoporose têm uma causa secundária ou associação de fatores de risco podem ser identificados como fator etiológico. O uso de corticosteróides é responsável por 20% dos casos, o hipogonadismo ocorre em 15 a 20% dos casos de osteoporose de coluna e o mesmo é 5 vezes mais prevalente em homens com fratura de fêmur. O tabagismo aumenta o risco relativo de fraturas osteoporóticas em 2.3 vezes, independente da associação com álcool. O uso de álcool aumenta em 2.8 vezes o risco de fratura de quadril (1).

Quanto à etiologia:

Fatores de Risco
Causas Secundárias*

Idade maior de 70 anos

Fx prévia de baixo impacto após os 40 anos

Hx de fratura materna após os 50 anos

Baixo IMC*

Baixa ingestão de cálcio*

Instabilidade postural

Fraqueza do quadríceps*

Quedas freqüentes nos últimos 12 meses

Caucasiano

Tabagismo*

Baixa acuidade visual *

Glicocorticóides

Alcoolismo

Hipogonadismo

Anticonvulsivantes

Imobilização

Artrite reumatóide

DPOC

Desordens do trato GI

Hipercalciúria

Doença hepática e renal grave

Transplante

* Causas ou fatores potencialmente modificáveis (3).

Nos casos em que a etiologia não é identificada, cerca de 50% das vezes, as possíveis causas se devem à alteração no eixo GH – IGF-I, alteração no sistema PTH – 25(OH) vitamina D, e alteração na secreção dos esteróides sexuais (1).

A ação dos esteróides sexuais sobre o tecido ósseo se faz também através do hormônio de crescimento (GH), mediado pelo IGF-1. Com o envelhecimento, o nível e os picos de secreção de GH estão alterados (2). Existiria então uma “somatopausa” que seria responsável pela diminuição de massa óssea em alguns homens? O uso de GH como tratamento de osteoporose apresenta resultados controversos em diferentes estudos em pacientes normais (1).

Com o envelhecimento, a capacidade de formação de vitamina D está reduzida (4). Vários estudos têm demonstrado quadros de deficiência e insuficiência de vitamina D em idosos (5), onde teremos como conseqüência hiperparatireoidismo secundário. Os níveis de PTH permanentemente elevados levam à redução da massa óssea cortical (6).

A redução da testosterona também é responsável pela osteoporose em homens. Porém, não há andropausa clássica, onde a perda óssea é acelerada, como observamos nas mulheres pós-menopausa. É certo que os níveis de testosterona total e livre diminuem com a idade (2), mas é a queda na testosterona bio-disponível que se relaciona diretamente com a diminuição de massa óssea (7). A perda óssea nos homens é lenta, e se compara à das mulheres na senilidade, onde a perda é de cerca de 20-25% de osso cortical e trabecular (8), compensada pela aposição periosteal que ocorre no esqueleto apendicular na puberdade (Seeman E., Lancet 2002). Aproximadamente 50% das fraturas de quadril e 20% das fraturas vertebrais ocorrem em hipogonádicos (2) e, quando tratados com testosterona, apresentam aumento de densidade mineral óssea (9).

O estrogênio tem papel fundamental na formação óssea e manutenção da massa óssea em mulheres, e também em homens. A importância do papel do estrogênio em homens se deu através da descrição de casos raros de resistência aos estrogênios, devido a uma mutação inativadora no gene do receptor a (Smith EP e col.), de deficiência de estrogênio (Rochira V e col), e deficiência de aromatase, a enzima responsável pela conversão de andrógenos em estrógenos (Carani C e col, Morishima A e col, Maffei L e col, Herrmann BI e col). O fenótipo destes pacientes caracteriza-se por má qualidade óssea, não atingem pico de massa óssea e apresentam crescimento progressivo em decorrência da deficiência severa de estrógenos na puberdade.

No homem adulto, 30 a 50mcg do estradiol são provenientes da aromatização de andrógenos, onde 5 a 10mcg são sintetizados nos testículos (10-20%) e 40 a 45mcg provém da conversão de andrógenos disponíveis na circulação (80-90%). Tanto a testosterona quanto o estradiol bio-disponível estão diminuídos com o envelhecimento (1, 10 e 11). Em homens normais o nível de estrogênio, principalmente a fração bio-disponível, cai com a idade, juntamente com a diminuição da testosterona, porém ainda assim os níveis de estrogênio são duas vezes maiores que aqueles das mulheres na pós-menopausa.

A retirada em camundongos machos, Knockout (KO), do gene do receptor a do estradiol, do gene da aromatase, em camundongos que receberam inibidor de aromatase comprovaram que a deficiência severa de estrogênio leva à diminuição da massa óssea (12).

A diminuição dos níveis de esteróides bio-disponíveis se acentua com a idade, levando ao aumento da SHBG (Khosla et al. JCEM,1998). Nos homens a capacidade secretória testicular diminui com a idade, levando à diminuição de estrogênio bio-disponível, fazendo com que a secreção pulsátil do GH se altere e diminua, como também IGF-1 e IGFBP3 e, como conseqüência, há aumento da produção hepática de SHBG. Quanto mais aumenta o nível SHBG, menor o nível de testosterona bio-disponível para aromatização, com menor nível de E2 livre (13).

Em um braço do estudo MrOs: Osteoporotic Fractures in Men Study Group, o maior estudo sobre osteoporose em homens, onde foram acompanhados 5995 homens com mais de 65 anos (média 73 anos – 75% caucasianos, e 15% maiores de 80 anos), dos quais 2623 com análise perfil hormonal, chegou-se a conclusão de que o estradiol livre tem maior correlação com envelhecimento do que a testosterona. Parece que o limiar para perda acelerada de massa óssea ocorre quando o nível de estradio é menor que 40nmol/L, o que aconteceu com 43% dos homens nesta casuística (Gennari L e col, JCEM, 2003 e Khosla S e col, JCEM 2002).

As evidências atuais indicam uma interação entre a diminuição dos esteróides sexuais bio-disponíveis, de IGF-1, e de vitamina D na fisiopatologia da osteoporose masculina.

De acordo com o painel de discussão da Sociedade Brasileira de Densitometria, o exame de densitometria óssea (DXA) está indicado para todos os homens acima de 70 anos de idade ou com fatores de risco conhecidos para osteoporose. O diagnóstico de osteoporose pode ser realizado na presença de fratura de baixo impacto ou se a DXA em homens de 50 ou mais mostra um T-score na coluna lombar, fêmur total ou colo femoral < 2.5DP. Em homens com idade inferior a 50 anos devemos usar para diagnóstico o Z-score, sendo que Z escore <2.0 DP ou inferior é definido como “abaixo da faixa esperada para a idade" e um Z-escore acima de -2.0 será classificado como “dentro dos limites esperados para a idade”.

Devido a sua alta prevalência, sempre devem ser consideradas e investigadas as possíveis causas secundárias de osteoporose. O tratamento da causa básica – associado a medidas gerais como: reposição de cálcio 1000 – 1500mg/dia e vitamina D 400 – 800UI/dia, exercício, prevenir quedas, modificação de estilo de vida – pode melhorar a massa óssea, que deve ser reavaliada posteriormente. Quando necessário, pode-se utilizar os bisfosfonatos ou a teriparatide para o controle da doença.

Bibliografia:

1. Rochira V et al, Eur J Endocrinol (2006), 154: 175-185

2. Bilezikian JP, J Clin Endocrinol Metabol (1999), 84: 3431-3434

3. Vondracek SF and Hansen LB, Am J Health-Syst Pharm (2004), 61(17): 1801-1811

4. Ebeling PR et al, J Clin Endocrinol Metabol (1992), 75: 176-182

5. Paul Lips, Endocrine Reviwes (2001), 22: 477-501

6. Chapuy MC et al, J Clin Endocrinol Metabol (1996), 81: 1129-1133

7. Bilezikian JP, BONE (2000), 27(4) Suppl 1: page 5

8. Riggs BL et al, J Bone Miner Res (1998), 13: 763-773

9. Finkelstein JS et al, J Clin Endocrinol Metabol (1989), 69: 776-783

10. Szulc P et al, J Clin Endocrinol Metabol (2001), 86: 192-199

11. Taxel P et al, J Clin Endocrinol Metabol (2001), 86: 2869-2874

12. Couse JF and Korach KS, Endocrine Reviews (1999), 20: 358-417

13. Orwoll E et al, J Clin Endocrinol Metabol (2006), 91(4): 1336-1344


Escrito por admin em dezembro 19th, 2006 :: Arquivado em Pesquisa